如何處理肌鈣蛋白升高的患者？|臨床決策口袋書

導讀

肌鈣蛋白（Tc，Ti，Tt）是用於評估心肌損傷的生物標誌物，當臨床癥狀及心電圖表現不明顯或缺失時，其對心肌梗死（ST段抬高型/非ST段抬高型）的診斷是非常重要的。在絕大多數正常個體中肌鈣蛋白是檢測不到的，當其＞0.04時可呈陽性。Tc檢測不用於臨床中。

病史

現病史：胸痛（性質、類型、部位、持續時間、加重/緩解因素、程度），近期病毒感染——心肌炎，胸部創傷導致心臟壓塞，近期化療（心肌毒性）。

體格檢查：評估生命體征——體溫升高（膿毒症/全身炎症反應綜合征），量血壓以反映容量狀態（黏膜乾燥，頸靜脈壓低，中心靜脈壓低），合併器官損傷的高壓急症。

實驗室檢查：測尿素氮/肌酐以除外腎衰竭，測定血紅蛋白以反映貧血或活動性胃腸道出血的狀況，應用UDS檢測可卡因水平。

既往史：冠狀動脈疾病（既往心肌梗死，冠狀動脈旁路移植術，血管成形術，心絞痛等病史），慢性心力衰竭（低射血分數，埋藏式自動復律除顫器植入史）。

個人史：藥物濫用史。

心電圖

ST段壓低。

綜合分析

CLIN-ACS=急性冠狀動脈綜合征的臨床表現：急性冠狀動脈綜合征患者的臨床表現突出，如典型的病史或特異的心電圖改變。

CLIN-OT=有其他臨床表現：患者有典型的急性冠狀動脈綜合征臨床表現，但尚存在加重患者癥狀並需要及時處理的情況，如：急性消化道出血、重度貧血、室上性心動過速或室性心動過速、肺栓塞。

CKMBNL=肌鈣蛋白水平升高，而肌酸激酶同工酶水平正常者，應懷疑是否還有其他診斷的可能性（通常肌酸激酶同工酶水平的升高與肌鈣蛋白水平升高是同步的）。

CKMBEL=肌酸激酶同工酶水平升高。

TROP-POS=肌鈣蛋白陽性。

ACS=可能診斷為急性冠狀動脈綜合征（參閱急性冠狀動脈綜合征一節以進一步治療）。

NON-ACS=非急性冠狀動脈綜合征，患者肌鈣蛋白的升高繼發於其他疾病，如心力衰竭、膿毒症、肺栓塞。

ISBURD=若其他臨床情況已被診斷並正確處理，則應考慮進行缺血負荷評估。

討論

肌鈣蛋白的升高並非一定由急性冠狀動脈綜合征導致。肌鈣蛋白釋放可由各種導致心肌細胞膜通透性升高的臨床情況或需氧量增加的情況所致（需氧和供氧不匹配）。肌鈣蛋白升高而冠狀動脈造影正常的情況可見於：心動過速佔28%、心包炎佔10%、心力衰竭佔5%、劇烈運動佔10%、沒有明確誘因的佔47%。在不合併腎衰竭、糖尿病、左室肥厚及心力衰竭的正常人群，肌鈣蛋白升高非常罕見。

關鍵點

肌鈣蛋白升高在急性冠狀動脈綜合征可能性很低的患者中是非特異性的，易使我們忽視潛在的臨床問題。肌鈣蛋白對排除非ST段抬高型心肌梗死是敏感的，但對診斷非ST段抬高型心肌梗死的特異性稍差。

參考文獻：

[1] Higgins JP, et al. Elevation of Cardiac Troponin I Indicates More Than Myocardial Ischemia. Clin Invest Med. 2003;26(3):133-147.

本文內容節選自《心臟病學臨床決策圖表解》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

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