關於狂犬病 你想知道的都在這裡

小孩子被狗、貓等動物咬傷或抓傷後、接觸了狂犬病患後會不會得狂犬病，需不需要打狂犬疫苗，應該怎麼樣及時處理和預防？相信很多兒科醫生都曾經被問到過這些問題。下面，我們就一起來學習下狂犬病這個傳染病。　　什麼是狂犬病？　　狂犬病又稱恐水症，是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經系統為主的急性人獸共患傳染病。狂犬病毒通常由病獸通過唾液以咬傷方式傳給人。臨床表現為特有的恐水、怕風、恐懼不安、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。　　只有被狗咬傷才患狂犬病嗎？　　不是的。　　1. 傳染源　　帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源，我國狂犬病的主要傳染源是病犬，其次為貓、豬、牛、馬等家畜。　　2. 傳播途徑　　（1）咬傷：是最主要的傳播方式；　　（2）經破損的皮膚、黏膜侵入：帶病毒犬的唾液，經各種傷口和抓傷、舔傷的皮膚和黏膜入侵；　　（3）在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中被感染，佔少數；　　（4）蝙蝠群居洞穴中的含病毒氣溶膠經呼吸道傳播；　　（5）器官移植。　　3. 易感人群　　人群普遍易感，獸醫與動物飼養員尤其易感。人被病犬咬傷後發病率為 15%～20%。　　發病機制與病理變化　　1. 發病機制　　狂犬病毒入侵人體後，對神經組織有強大的親和力，致病過程可分為三個階段，包括：（1）組織內病毒小量增殖期；（2）侵入中樞神經期；（3）向各器官擴散期。　　2. 病理變化　　主要為急性瀰漫性腦脊髓炎。鏡下具有特徵性的病變是嗜酸性包涵體，稱內基小體（negri body），為狂犬病毒的集落，最常見於海馬以及小腦浦肯野細胞中。該小體位於細胞質內，呈圓形或橢圓形，直徑 3～10μm，染色後呈櫻桃紅色，具有診斷意義。但約 20% 的病人缺乏內基小體，故沒有內基小體也不能排除診斷。　　有何臨床表現？　　潛伏期長短不一，大多在 3 個月內發病。潛伏期長者可長達 10 年以上。臨床分為狂躁型和麻痹型兩種，以狂躁型多見。　　1. 狂躁型　　典型臨床經過分為以下 3 期。

　　2. 麻痹型　　我國少見，常見於吸血蝙蝠咬傷所致狂犬病。以脊髓或延髓受損為主。該型患者無興奮期和典型的恐水表現，常見高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失、肢體軟弱無力，共濟失調和大、小便失禁，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹等癥狀，最終因全身弛緩性癱瘓死亡。　　實驗室檢查　　1. 常規與生化檢查　　（1）血常規：外周血白細胞總數輕至中度增高，可達（20～30）×109/L，中性粒細胞一般占 80% 以上。　　（2）尿常規：可見輕度蛋白尿，偶有透明管型。　　（3）腦脊液：多無明顯改變。少數病人 CSF 呈病毒性腦炎改變，壓力稍增高，細胞數輕度增高，一般不超過 200×106/L，以淋巴細胞為主，蛋白輕度增高，糖及氯化物正常。　　2. 病原學檢查　　（1）抗原檢查：可取患者的腦脊液或唾液直接塗片、角膜印片或咬傷部位皮膚組織或腦組織通過免疫熒光法檢測抗原，陽性率可達 98%。　　（2）病毒分離：取患者的唾液、腦脊液、皮膚或腦組織進行細胞培養或用乳小白鼠接種法分離病毒。　　（3）內基小體檢查：動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢找 Negri 小體，陽性率為 70%～80%.　　（4）病毒核酸測定：取新鮮唾液和皮膚活檢組織行 RT-PCR 法測定狂犬病毒 RNA。　　3. 抗體檢查　　國內多採用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清中和抗體，用於評價疫苗的免疫效力、證實診斷或流行病學調查。　　診斷與鑒別診斷　　1. 臨床診斷：符合下列任一項即可診斷。　　（1）典型的狂躁型狂犬病臨床表現；　　（2）明確的動物致傷史+典型的麻痹型狂犬病臨床表現。　　2. 確診：有賴於檢查病毒抗原、病毒核酸及屍檢腦組織內基小體或病毒分離等。　　3. 鑒別診斷：需與破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質炎等鑒別。　　治療與預後　　狂犬病發病以後，目前尚無有效的治療方法，主要採取對症支持治療。　　1. 一般治療：單間嚴格隔離患者，防止唾液污染，盡量保持患者安靜，減少光、風、聲等刺激。　　2. 對症治療：包括加強監護、鎮靜、解除痙攣、給氧，必要時氣管切開，糾正酸中毒，補液，維持水、電解質平衡，糾正心律失常，穩定血壓，出現腦水腫時給予脫水劑等。　　3. 抗病毒治療：尚需進一步研究有效的抗病毒治療藥物。　　預後：狂犬病是所有傳染病中最兇險的病毒性疾病，一旦發病，進展迅速，沒有治癒的可能，病死率達 100%。　　預防很重要　　1. 管理傳染源　　以犬的管理為主。採取捕殺野犬、流浪犬，管理和免疫家犬（大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗）。病死動物應予焚毀或深埋處理。　　2. 保護易感人群　　（1）暴露前預防：主要用於接觸狂犬病毒的高危人群，如獸醫、動物飼養員、有關管理人員等。　　①基礎免疫：0 天、7 天、28 天分別接種 1 劑量純化的狂犬疫苗，共接種 3 劑；　　②加強免疫：基礎免疫 1 年後，加強 1 劑量純化狂犬疫苗，以後每 5 年加強一劑。　　WHO 推薦，對高危暴露者建議定期檢測狂犬病抗體，當抗體滴度＞0.5 IU/mL 時，才能對人體起保護作用。當抗體滴度＜0.5 IU/mL 時，應加強免疫。　　（2）暴露後處理及預防：　　① 傷口處理：早期、正確的傷口處理極為重要，傷口處置得當可使發病危險減少，是暴露預防的重要環節。對傷口的處理應儘可能在暴露後立即進行，若無法立即處理，也應在 3 小時內進行。方法：　　用 20% 肥皂水或 0.1% 新潔爾滅徹底沖洗傷口至少半小時，力求去除狗涎、擠出污血；　　徹底沖洗後用 2% 碘酒或 75% 酒精塗擦傷口；　　傷口原則上不予縫合或包紮，以便排血引流；　　如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，則應在傷口底部和周圍行局部浸潤注射。此外，尚需注意預防破傷風及細菌感染。　　②疫苗接種：　　採用 WHO 推薦的 5 針方案，即於 0、3、7、14、28 天各肌內注射 1 針；如嚴重咬傷可全程注射 10 針，於當天至第 6 天每天一針，隨後於 10、14、30、90 天各注射一針。　　部分 Vero 細胞疫苗可應用「2-1-1」免疫程序：第 0 天接種 2 劑（左右上臂三角肌各接種 1 劑），第 7 天和第 21 天各接種 1 劑，共接種 4 劑。　　③被動免疫：對於嚴重咬傷者（頭面部、頸部、多處或深部受傷），可在使用狂犬疫苗的基礎上聯合應用免疫血清。　　3. 免疫後再暴露的預防　　WHO 推薦，已經接受過暴露前全程免疫或暴露後 5 針者，再暴露時仍應立即清洗傷口，然後立即加強 2 針（0、3 天）細胞培養的狂犬純化疫苗，不需要使用免疫球蛋白。對於嚴重感染或懷疑以往疫苗的有效性時，應進行血清抗體檢測，若未達到要求應進行全程的暴露後預防接種。　　4. 加強宣傳教育　　編輯 | 劉芳　　參考文獻　　1. 李蘭娟，任紅，等，傳染病學（第 8 版）[M]. 人民衛生出版社，2013：104-108　　2. 謝元林，常偉宏，喻友軍，等，實用人畜共患傳染病學 [M]. 科學文獻技術出版社，2007，342-354　　3. 喬淑敏，朱前春，解西倫，等，狂犬病發病原因分析及其預防控制策略 [J]. 中國熱帶醫學，2004，4（6）：961　　4. 唐勤，宋曉玲，何琦，等，71 例狂犬病發病原因分析及綜合防控措施探討 [J]. 醫學動物控制，2007，23（7）：502-504　　5. 狂犬病預防控制技術指南（2016 版）
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