高血壓的防治對策與策略

作者：陸兆華[1] 黃丹瑩[1]

單位：廣西梧州市人民醫院[1]

高血壓是我國最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，是嚴重威脅國民健康的重大公共衛生問題。《中國高血壓防治指南2010》強調預防為主、防治結合的方針，是符合我國人群的高血壓防治策略。隨著醫療技術的不斷發展和診療研究的不斷深入，高血壓的診治也得到了長足發展。高血壓的防治已經從治療為主轉變到採取面對全人群、高血壓易患（高危）人群和患者的綜合的防治策略，一級預防、二級預防與三級預防相結合的綜合一體化干預措施。本文將簡要介紹目前高血壓的防控對策與策略。

一、全人群策略主要採用健康促進的理論，加強健康教育，政策發展和環境支持。

二、高血壓易患人群策略：

社區高危人群的干預主要強調早期發現和控制心血管疾病的危險因素，預防心血管疾病的發生。

按照易患因素篩選高血壓易患人群，我國常見的易患因素包括：正常高值血壓人群、超重和肥胖、酗酒、高鹽飲食。

高血壓易患人群的防治策略：進行健康體檢，體檢出的高危人群進行隨訪管理和生活方式指導。去除不利於身體和健康的行為和習慣。其不僅可以預防或延遲高血壓的發生，還可以降低血壓，提高藥物治療的療效，從而降低心血管風險。具體內容簡述如下：

1、減少鈉鹽攝入。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高於世界衛生組織每日應少於5g的推薦，而鉀鹽攝入則嚴重不足。主要措施包括：儘可能減少烹調用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調味品用量；少食或者不食含鈉鹽較高的各類加工食品，增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調用鹽。

2、控制體重。BMI反映全身肥胖程度，腰圍主要反映中心型肥胖的程度。成年人BMI在24-27.9kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI≥28kg/m2為肥胖，應減重。腰圍≥90/85cm（男/女），提示需要控制體重。

最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動，對於非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應在醫生指導下使用減肥藥物控制體重。

3、不吸煙。吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌症的主要危險因素之一。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。

4、限制飲酒。不提倡高血壓患者飲酒。所有患者均應控制飲酒量，每日酒精攝入量男性不應超過25g，女性不超過15g。

、體育運動。一般的體力活動可增加能量消耗，對健康有益，運動的形式和運動量應根據個人的興趣、身體狀況而定。

6、減輕精神壓力，保持心理平衡。長期、過度的心理反應，尤其是負性的心理反應會顯著增加心血管風險，應採取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態心理，必要時建議患者尋求專業心理輔導或治療。

三、高血壓患者的社區規範化管理

高血壓患者的社區規範化管理包括：血壓監測，測BMI、腰圍，其他監測項目：血脂、血糖、尿常規、腎功能、心電圖、眼底、超聲心動圖。

1、高血壓的定義、分類分層、治療目標

目前我國採用正常血壓（SBP＜120mmHg和DBP＜80mmHg）、正常高值血壓[SBP 120-139mmHg和（或）DBP 80-89mmHg]和高血壓[SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg]進行血壓水平分類。以上分類方法適用於18歲以上的男、女性成年人。

根據高血壓患者的心血管風險水平進行分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危組。

2、高血壓的治療目標

對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用抗高血壓藥物，特別是每日給葯1次能控制24小時血壓並達到治療目標的藥物。同時，控制其他的可逆性危險因素，並對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管併發症發生和死亡的總體危險。

高血壓患者的降壓目標：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。一般高血壓患者，將血壓降至140/90mmHg以下；65歲及以上老年人的收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩定的冠心病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可將血壓控制在130/80mmHg以下；腦卒中後的高血壓患者一般血目標為140/90mmHg以下；處於急性期的冠心病或者腦卒中患者，應按照相關指南進行血壓管理。舒張壓低於60mmHg的冠心病患者，應在密切監測血壓的前提下逐步實現收縮壓達標。

3、按高血壓患者低危、中危、高危及很高危分層，應全面評估患者的總體危險，並在危險分層的基礎上作出治療決策。

1）、低危患者：對患者進行較長時間的觀察，反覆測量血壓，儘可能進行24小時動態血壓監測或家庭血壓監測，評估靶器官損害情況，然後決定是否以及何時開始藥物治療。

2）、中危患者：先對患者的血壓及其他危險因素進行為期數周的觀察，反覆測量血壓，儘可能進行24小時動態血壓監測或家庭血壓監測，評估靶器官損害情況，然後決定是否以及何時開始藥物治療。

3）、高危、很高危患者：一旦確診，立即開始對血壓及並存的危險因素和臨床情況進行綜合治療。在高血壓患者的防治策略中，非藥物治療主要指生活方式干預，具體內容見前述。

四、高血壓的藥物治療

1、高血壓藥物治療的策略

1）藥物治療的目的：通過減低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等併發症發生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急症、亞急症等重症高血壓發生。

2）降壓達標的方式：將血壓降低到目標水平可以顯著降低心血管併發症的分享，但達到上述治療目標後，進一步降低血壓是否還能獲益，尚不確定。應及時將血壓降低到上述目標水平，並非越快越好。大多數高血壓患者，應根據病情在數周或者數月內將血壓逐步降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，可較快達標。但老年人、病程較長或已有靶器官損害或併發症的患者，降壓速度宜適度緩慢。

3）降壓藥物治療的時機：高危、很高危或者3級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療；確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可生活方式干預數周后，血壓仍高於目標水平時，再開始藥物治療。

4）降壓藥物應用的4項基本原則：小劑量開始，優先選用長效製劑，聯合用藥和個體化。應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合併臨床疾病情況，合理使用藥物。

2010年《中國高血壓防治指南》提出五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥。2級高血壓、高於目標血壓20/10mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療需要應用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標血壓，可在原葯基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。

我國臨床主要推薦應用優化聯合治療方案是：二氫吡啶類CCB+ACEI；ARB+噻嗪類利尿劑；ACEI+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑。

次要推薦使用的聯合治療方案是：利尿劑+β受體阻滯劑；α受體阻滯劑+β受體阻滯劑；二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑。

不常規推薦但必要時可慎用的聯合治療方案是：ACEI+β受體阻滯劑；ARB+β受體阻滯劑；ACEI+ARB；中樞作用藥+β受體阻滯劑。

2、高血壓相關的危險因素治療

1）調脂治療。調脂治療參考建議如下：首先強調治療性生活方式改變，當嚴格實施治療性生活方式3-4個月後，血脂水平不能達到目標值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物。使用他汀類藥物注意肝功能異常、肌肉疼痛等不良反應，需定期檢測血常規、轉氨酶、肌酸激酶。

2）抗血小板治療。阿司匹林在心血管疾病二級預防中的作用已經得到廣泛認可，可有效降低嚴重心血管事件風險。高血壓合併穩定性冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血史以及合併周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應用小劑量阿司匹林進行二級預防。合併血栓症急性發作，如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、閉塞性周圍動脈粥樣硬化症時，應按照相關指南推薦使用阿司匹林。高血壓伴糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林進行一級預防。阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷代替。應用阿司匹林需要注意出血的風險。

3）控制血糖。治療糖尿病的理想目標是空腹血糖≤6.1mml/L或HbA1c≤6.5％；對於老年人，尤其是獨立生活的、病程長的、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過於嚴格，空腹血糖≤7.0mml/L或HbA1c≤7.0％，餐後2小時血糖≤10.0mml/L即可。對於中青年糖尿病患者，血糖應控制在正常水平，即空腹血糖≤6.1mml/L，餐後2小時血糖≤8.1mml/L，HbA1c≤6.5％。

4）高血壓並發心房顫動的抗凝治療：心房顫動是腦卒中的危險因素，所有高血壓並發心房顫動患者都應進行血栓栓塞的危險評估。凡是具有血栓栓塞危險因素的患者，應按照現行指南進行抗凝治療，宜在國際標準比值指導下口服抗凝劑華法林。高血壓並發房顫的低危患者最好也用華法林，但也可給予阿司匹林，方法遵照相關指南。氯吡格雷與阿司匹林聯合治療只適用於不能應用華法林的替代治療，但應注意出血的不良反應。

5）補充葉酸：高同型半胱氨酸血症與腦卒中發生的危險有關，通過補充葉酸降低血同型半胱氨酸可降低腦卒中發生危險，降壓同時補充葉酸也是高血壓患者綜合干預措施之一。

3、其他治療方法

（1）經皮導管射頻消融去腎臟交感神經支配術（RSD）是近年來高血壓非藥物治療的領域重要的進展之一。消融位於腎動脈外膜的交感神經在一定程度下可抑制交感神經激活，從而達到降血壓的作用。

（2）近年來不斷有學者提出各種傳統醫學在高血壓治療中的應用，包括傳統中藥治療、蒙醫傳統治療、藏醫傳統治療、壯醫傳統治療等，各種傳統醫藥治療從病因機理論挖掘和臨床醫療評價方面取得了長足進步，希望以後能在高血壓治療方面取得更多成果。