東西部百寶書 | 犬糖尿病酮症酸中毒（DKA）的診斷與治療

作者：尹黎明，曹浪峰（ 蘇州曹浪峰動物醫院）摘要犬糖尿病是小動物內科裡面最複雜的疾病，併發症多,而酮症酸中毒是糖尿病最嚴重的階段，是內科急症。需要快速的糾正脫水，酸中毒，降低血糖。筆者結合臨床一例典型病例，病史清楚，實驗室檢查詳盡，預後良好。現整理總結，以供獸醫同行借鑒。關鍵詞：犬糖尿病；酮症酸中毒；血鉀；血磷；短效胰島素；長效胰島素1 病史最近幾個月出現多飲多尿、漸進性消瘦、最近食慾廢絕，有時嘔吐、精神沉鬱，有多年皮膚病歷史，定期去醫院注射針劑，以解除瘙癢。2 體格檢查消瘦，被毛粗亂，雙眼白內障，精神沉鬱，脫水超過6%，BCS 3/9。3 實驗室檢查3.1 血常規表1 2014年7月5日血常規檢查結果項目結果範圍單位RBC（紅細胞數）3.565.65-8.871012/LRETIC（網織紅細胞數）244.210.0-110.0109/LWBC（白細胞數）27.195.05-16.76109/LNEU（中性粒細胞）22.542.95-11.64109/LMONO（單核細胞）2.050.16-1.12109/L3.2 生化表2 2014年7月5日血液生化檢查結果項目結果範圍單位GLU（血糖）20.374.11-7.95mmol/LBUN（尿素氮）1.42.5-9.6mg/dLCA （鈣）1.711.98-3.00mmol/LTP（總蛋白）5252-82g/LALB（白蛋白）1923-40g/LALT（丙氨酸轉移酶）87010-100U/LALKP（鹼性磷酸酶）181623-212U/LGGT（-谷氨醯轉肽酶）720-7U/LTBIL（總膽紅素）360-15μmol/LCHOL（膽固醇）10．632.84-8.26mmol/LP（磷）1.300.81-2.20mmol/L3.3 尿檢尿糖「 」，尿酮體「 」3.4 血氣表3 2014年7月5日血氣檢查結果項目結果範圍單位Na （鈉離子）140142-150mmol/LK（鉀離子）3.43.4-4.9mmol/LCl（氯離子）111106-127mmol/LPH7.2377.35-7.45mmol/LPCO2（二氧化碳分壓）26.835-38mmol/LHCO3（碳酸氫根）11.415-23mmol/L4 診斷診斷結果為糖尿病酮症酸中毒、肝損傷、貧血。5 治療5.1 輸液，輸0.9%生理鹽水，輸液速度一般可達10mL/kg/h 或更快，只要心臟可耐受。2小時後輸液速度可減慢至低於10mL/kg/h，這一步很關鍵，酮症酸中毒的病例一般脫水會超過6%-8%，此時不要立即輸短效胰島素，因為此時血鉀一般都會正常或比較低，若立即輸胰島素，血鉀就進入細胞內，引起低血鉀。也不要因為酸中毒，立即輸碳酸氫鈉，脫水糾正後，酸中毒會有所糾正。且酮症酸中毒的酸是有機酸，輸碳酸氫鈉不能糾正，並且脫水情況下，輸碳酸氫鈉可引起腦水腫等風險。輸生理鹽水後可糾正部分脫水，糾正部分酸中毒，稀釋部分血糖。5.2 建立另一靜脈通路，等至少輸液2小時後，繼續輸生理鹽水，另建立的通路輸短效胰島素。用短效胰島素溶在250mL生理鹽水中，犬以2.2u/kg的量，先要在輸液袋中潤洗，即在30分鐘內慢慢濾去約50mL，因胰島素會貼壁，以免影響濃度。先是以10mL/h的速度輸，2小時候後測血糖，調整速度，具體調整液體和速度見下表1。在血糖下降比較快的時候，檢測1小時1次，或30分鐘1次血糖，及時調整胰島素的輸液速度。5.3 需要24小時輸液和檢測，一般前2-3天脫水會糾正，酸中毒也會得到改善，尿酮體也會慢慢從4 ，到無，患犬精神會好轉，一般從開始輸液後6-8小時需重新檢測離子和血磷，通過輸液和胰島素的補充，鉀離子會急劇降低，根據血氣檢測鉀離子的濃度，調整生理鹽水中鉀離子的濃度，用氯化鉀來調整（表5）。血磷和血鉀一樣，隨著胰島素的輸入，磷酸根離子也進入細胞內，血磷降低，會引起紅細胞破裂，導致溶血，尿血，加重病情。若檢查發現血磷降低，則需輸磷酸氫鉀，輸液速度為0.01 mmol/kg/min -0.03mmol/kg/min。表4胰島素輸液速度血糖速度(mL/h)葡萄糖含量＞13.6mmol/l10生理鹽水＋胰島素11.1-13.97生理鹽水＋胰島素8.3-11.152.5%（即糖：鹽為1：1）＋胰島素5.6-8.355%糖＋胰島素＜5.655%糖（純）表5 血清鉀濃度的補充量及補充極限速度鉀濃度補充量相應量極限速度＞3.5mmol/L20mEq/L100mL液體中加入1.5mL10%KCl24mL/kg/h3.0-3.5mmol/L30mEq/L100mL液體中加入2mL10%KCl18mL/kg/h2.5-3.0mmol/L40mEq/L100mL液體中加入3mL10%KCl12mL/kg/h2.0-2.5mmol/L60mEq/L100mL液體中加入4.5mL10%KCl8mL/kg/h<2.0mmol/L80mEq/L100mL液體中加入6mL10%KCl6mL/kg/h5.4 此病例中重度貧血，根據有大量網織紅細胞，判讀為再生性貧血，持續性高血糖，因體內缺乏胰島素，葡萄糖無法進入細胞內，細胞處於「飢餓」缺氧狀態，紅細胞就容易被氧化損傷，導致溶血，所以此病例一直貧血，隨著血糖的控制，貧血逐漸改善。肝指標一直持續升高，由於胰島素是脂肪分解和遊離脂肪酸氧化的強效抑製劑。胰島素絕對或相對缺乏時，脂肪分解增加，從而使運送到肝臟的遊離脂肪酸增加並促進酮體生成。脂肪酸在肝臟的蓄積引起脂肪肝，引起肝細胞損傷。持續高血糖，肝細胞線粒體進行無氧酵解，肝負擔就增加，導致肝細胞損傷。在治療高血糖中，同時用促肝細胞生長素，最後肝指標也慢慢恢復正常。5.5 化驗單中顯示白細胞增高，在複查中，持續超過3萬，所以抗生素的使用是必不可少的。糖尿病會引起白細胞趨化能力下降，引起感染。最常見引起下泌尿道感染，呼吸道和皮膚反覆感染，前葡萄膜炎，預防性使用抗生素非常重要。5.6 犬糖尿病引起的神經病變不常見，一般發生在血糖持續控制不良的過程中。在此病例中，因血糖控制不良，患犬突然慘叫，不能觸碰，不能行走，用任何止痛藥無效。後靜脈輸短效胰島素，控制住血糖。神經癥狀才得以控制。6 糖尿病治療過程中的併發症6.1 下泌尿道感染犬患有糖尿病後，由於血糖升高，滲透壓升高，滲透性利尿引起多尿，故尿比重下降，金進而容易引起泌尿道逆行性感染。同時，尿糖升高，葡萄糖是細菌良好的培養基，更易於細菌生長。尿路感染後，引起下泌尿道炎症，引起體內胰高血糖素升高，這樣血糖就升高，導致胰島素作用下降，血糖控制不良。所以，在糖尿病期間，一定要同時使用抗生素，控制感染，以使控制高血糖。6.2 胰腺炎在糖尿病治療過程中，若突發頻發嘔吐，拉稀，拉血，需要檢查胰腺炎，如在患糖尿病前，經常發胰腺炎，最終分泌胰島素的細胞會受損，導致胰島素分泌相對缺乏或絕對缺乏，引發糖尿病。在酮症酸中毒時，有些患犬會頻發嘔吐，激烈的十二指腸蠕動，會引起內容物逆流入膽管和胰管，引起急性胰腺炎。這就增加了治療糖尿病的難度，本身胰腺炎就是內科中複雜的疾病，嘔吐，拉稀引起犬及其不適，脫水嚴重，需要大量輸液，離子的調整就更複雜。胰腺炎時體內就會出現炎症反應，胰高血糖素就升高，血糖就會難以控制，這時候就會增加胰島素用量，而當炎症控制良好後，胰島素若還是不變，就會出現胰島素用量過高，引起低血糖，從而引起蘇木傑效應。此時，應慢慢減少胰島素用量。6.3 腎上腺激素亢進在犬糖尿病治療過程，經常會出現胰島素用量很大，血糖仍然控制不良，即長效胰島素用量已經超過1u/kg,1天2次，血糖最低值仍然超過15mmol/l,則需懷疑是否同時存在腎上腺皮質激素亢進。因為無論是繼發或原發腎上腺皮質激素亢進，則體內糖皮質激素和鹽皮質激素升高，主要是糖皮質激素，而皮質激素則會干擾胰島素的作用，導致胰島素用量越來越多，但仍然血糖很高。如果患犬本身就有糖尿病，在治療其他疾病過程中，用到糖皮質激素，則會引起突然高血糖，引發酮症酸中毒。若體況正常，皮質激素用量時間過長，則會引起醫源性糖尿病。在懷疑同時存在腎上腺皮質激素亢進，則需通過ACTH刺激實驗來確診是否同時存在庫興，一般會出現皮膚癥狀，如毛髮不長，或脫毛，同時腹部變大，則需重點懷疑。在實驗室檢查方面，存在鹼性磷酸酶升高，膽固醇升高，則提示存在庫興可能性更大。但存在庫興，鹼性磷酸酶和膽固醇也可能正常，比例一般在15%以下。通過ACTH試驗後，確診有庫興後，需口服曲洛司坦來治療，一周後複查，調整劑量。同時需下調胰島素用量。6.4 白內障糖尿病患犬最常見，也是最重要的長期併發症。糖尿病性白內障被認為與晶狀體滲透性改變有關，這是葡萄糖經山梨醇代謝途徑代謝，引起山梨醇和果糖在晶狀體內聚集，兩者不能自由透過細胞膜，因此這些物質可作為強效親水劑，引起水進入晶狀體，導致晶狀體纖維腫脹、破裂並發展為白內障。此過程一旦形成，不可逆，且發展迅速。血糖控制不良，或血糖波動很大的糖尿病患犬易引起白內障。6.5 其他肥胖也是引起犬糖尿病的誘因，或用胰島素後血糖控制不良。因肥胖會引起碳水化合物不耐受。當母犬處於間情期，雌激素的分泌也會干擾胰島素的作用，引起血糖控制不良。有資料表明絕育的母犬可減少患糖尿病的風險。7 小結此病例從診斷到出院，共住院一個月時間，所有醫護人員參與其中，不斷監測血糖和離子，調整治療方案。能把一個複雜的糖尿病酮症酸中毒穩定住，醫院必須要有足夠的醫護人員，和良好的監測設備，可監測血磷，血鉀。糖尿病酮症酸中毒是獸醫內科中最難治療的代謝性疾病。即使採用了完善的預防措施和最佳治療方案，一些病例死亡仍難以避免，有30%的病例出現死亡，通常是由於嚴重的潛在性疾病，如少尿性腎衰竭，壞死性胰腺炎，或嚴重的代謝性酸中毒。若及時採取合理的治療措施，把DKA控制住完全可以。《東西部獸醫》雜誌誠摯向全國獸醫徵稿！分享，讓我們共同成長！
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