《高手過招》系列之：便秘

中醫名曰便秘，脾約等。從臟腑辨證，多與肺，肝，脾，腎等有關。肺與大腸相表裡，肺失宣降則大腸澀滯，可發為便秘，多見於慢性支氣管炎病人。長期情志不遂，可引起肝失疏泄，氣機郁滯，從而大腸傳導失職，導致便秘。勞倦內傷，思慮過度，飲食不節等可導致脾胃受損而升降失常，氣虛鼓動無力而便秘，多見於腦力勞動者或缺乏運動的病人。腎開竅於二陰，腎陰不足可導致腸道失潤而大便乾結；腎陽不足可導致腸道失於溫運而傳導無力，發為便秘，多見於老年人。從八綱辨證，此病分熱秘，冷秘，氣秘，虛秘等，且各有其症。由此可見，此病病因病機複雜多樣，習慣性便秘為慢性病，通常有數月或數年病史，不同於急性熱病便秘或機械性便秘，所以臨床所見，多為虛證。不是氣虛津少，就是腎虛血少等。這就註定本病的治療多傾向於補虛潤腸。說到補虛潤腸這個功效，生白朮可謂佼佼者，它既能補脾益氣以治本，又可以潤腸通便以治標，臨床遇到頑固便秘用大黃無效的例子不在少數，而用大劑量生白朮無效的就比較鮮見了。生白朮能使胃腸道分泌旺盛，蠕動增速，從而使乾燥堅硬的大便變軟變潤，容易排出，對經常服果導片等葯導致劑量越用越大，甚至最終無效的病例亦可獲效。我通常配伍富含油脂類的中藥，如杏仁，瓜蔞仁等，效果更是令人滿意。然而這些都是應急之策，若求治本，尚需根據脈證或補脾增液，或益腎養血。治療期間，還需注意調養，主要是飲食方面和定時登廁方面。對大便乾結如羊糞蛋的，我們可以添加一點元明粉或者生牡蠣等軟堅之品。而對一些排便無力的，我喜歡選用黃芪配枳實，以增強參與排便的肌肉的收縮力。這二味葯仔細推敲會感覺到，它們的運用另有玄機。排便無力多數與脾虛不運，升降失常有關，黃芪與枳實一個主升，善補，一個主降，善通，合用則升降自調，且相得益彰，從而脾健而運化有力。治療此病時，在選葯上，有一些葯我是避開不用的。例如，此病有脾虛證者，我不用茯苓，恐其滲濕而燥腸；此病有氣滯證者，我不用陳皮，厚朴，恐其燥濕而加重秘結；此病有腎虛證者，我不用山萸肉，五味子，蓮子肉等，恐其收澀不利大便。除此之外，如車前子，半夏，淫羊藿等等，凡可加重便秘的，都應盡量不用。 (綠衣小樹林)

便秘少數與其它疾病有關，大部分源於先天體質和後天飲食起居六淫七情。這裡主要談後者。臨床上所見，病程較長的便秘多為氣陰兩虛。我常用歸芍玄麥地首烏（當歸、白芍、玄參、麥冬、熟地、生地、首烏）合枳術湯治療。大黃、芒硝、牙皂、川牛膝、虎杖等通利之品可以選用。肛門脹悶不適者，牙皂尤為要葯。此乃蘇忠德老師經驗。虎杖30～50g，其通便特點是一般不易引起腹痛，此乃梅國強老師經驗。大黃不可久用，不必多用，8～10g後下即可。芒硝可潤燥，應用時間可久於大黃，但孕婦最忌。川牛膝亦可作常用之品，30～60g。枳術湯一般枳實30g、白朮30～40g。亦有便秘合併口乾、痤瘡、失眠者，此類患者多舌紅，可用血府逐瘀湯。口乾可選加黃連、花粉、玄參、麥冬、條參，痤瘡可選加桑白皮、枇杷葉、連翹、白芷、槐花、遠志，失眠可選加夜交藤、合歡皮、石菖蒲、遠志。又曾治一便秘患者，畏冷較甚，六脈沉弱，舌淡苔白厚，用溫脾湯獲佳效。很多便秘患者合併肛裂、肛周炎、痔瘡等，當以治療便秘為主，適當兼顧合併病。長期服用瀉藥（果導片、腸清茶、排毒養顏之類）之便秘患者較為難治，藥量應比一般患者大。便秘是個可以反覆發生的病症，有些患者服藥後很長一段時間都大便如常，但也有相當一部分停葯不久又發。所以有必要和患者適當溝通，告知此點。如果患者對醫生比較信任，那麼可以隨癥狀輕重適當增減藥量，可以吃段時間待癥狀消失舌脈正常後停葯觀察，再發又開始服藥。這樣治療較長一段時間後，大多患者的情況都較治療前有明顯改善。 (巍子)

巍子 wrote:有醫家認為茯苓健脾之功實源於其滲濕之力，脾氣虛但濕象不顯者不妨去之。這也是一家之說，可以參考。脾虛但大便乾結者，參、術乃至附子也是可以考慮的。陳皮、厚朴雖溫且芳香而有化濕之力，但其行氣之力亦源於此。懼其燥而拒其調氣之功，有因噎廢食之弊。檳榔、獨活、防風等皆有除濕之功，臨床應用於便秘亦常可收良效。尤其獨活、防風，可升發脾之清氣，在風秘氣秘是常用之品。所以用藥如用兵，取其長適其用而已。過拘小節，倒處處掣肘了。發表下不同意見，盼與綠衣兄商榷。 說得很好。的確是這樣的。是我把問題給簡單化了。我是這樣想的，久病便秘多與陰津不足有關，選葯不宜溫燥。但如巍子兄所言，脾虛升降失職，氣滯不通也是便秘的主要原因，這樣的話，問題的針對性就也發生了變化，改為健脾行滯為主線。用藥如用兵真乃真理啊。 (綠衣小樹林) 便秘我經常用的一個方子是小承氣湯加味大黃10g後下、枳實10g、厚朴10g、火麻仁20g、杏仁10g、白芍10g、党參15g、北黃芪15g。多用於習慣性便秘，證見氣陰兩虛，少氣懶言，舌質淡紅、苔薄膩，或舌紅少苔，臨床常合併高血壓，冠心病，糖尿病等基礎病，陰虛甚者加桑葚20g，首烏15g。兼見陽虛癥狀，如腰膝酸軟怕冷，舌質胖大，苔白膩加用肉蓯蓉20-30g，並可酌加紫菀20g，宣肺以利氣機下降，上焦得通，津液得下，腑氣得通。《景岳全書.雜證謨》曰：陽結者，邪有餘，宜攻宜瀉也；陰結者，正不足，宜滋宜補也；治療便秘的幾個原則：1 攻補2潤燥3理氣4溫陽治秘勿忘理肺；治秘勿忘健脾；治秘勿忘溫腎；治秘勿忘攝身（飲食有節，起居有度，定時排便，適量運動）。 (pinkapple2005)一般的便秘就不說了，中醫內科都有，承氣湯就更不說了，現在的中醫不管你是什麼類型的便秘都給大承氣湯，受西醫影響太重。說點常見而又特別的吧氣虛便秘：大便不幹，就是無力排出，老人產後術後常見。生白朮40-60g枳實10g，煎服。生白朮通便在金匱要略中有記載。血瘀便秘：便干而滑（滑是過肛門的感覺）舌有瘀斑，用桃核承氣湯。嬰幼兒便秘：馬蒂（菜市場有售）5個煲水飲，有效，基本無副作用。是一位老中醫的驗方，我給女兒用過，好用。腎陰虛便秘：便秘，膝軟，六味地黃湯，加重生熟地的量。(qyb198198)小兒便秘常為濕熱便秘，茵梔黃口服液效果不錯！(xfxh20008) 升降出入無器不有，出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。這應該是1的層面，上面的痤瘡，下面的痔瘡似與便秘沒有關係，實際皆是氣的滯血的淤，通或者說行氣的指導思想應該不可或缺的。實際的操作補氣、溫陽、增液、活血、通下或獨行或兼用是術的千變，至於用藥更是仁者各有所好。人的氣血動起來了，便秘自然解了，痔瘡也沒了，痤瘡也會消失。臨床的功夫是如何確定氣血怎麼會不正常的運動，審證求因，或就因辯證。本人多坐多思，大便稍干成形日一次，痔瘡不重，時肛裂帶血，又好忘事，也痛苦。局部用藥，耳針體針，或有效或不效。思，坐思皆傷脾 ，脾升清降濁。理中丸加葛根升清重用枳殼30讓氣動一下，便干甚至有火的樣子用理中湯是覺得脾喜燥惡濕，再加本不多動屬陰，用陽是用其升浮也，未料只喝一次大便轉希，輕鬆直下，本腫大的痔核也不感疼痛，腦子也一時清爽。真是始料未及，識病機如何的重要。我想用此法而不用此葯應該同樣有效。看病看到氣血的層面或陰陽的層面，有祛病如神助的感覺。信手檢葯皆成法。 (風鈴悠悠) 芍藥通便之功，查古醫籍尚無記載。中醫臨床家張鎖慶多年來喜重用白芍止痛，治療多種疼痛性病證。在重用白芍止痛的同時，發現有腹瀉的「副作用」。減為常用量以下，其止痛效果相對也減弱，而腹泄的「副作用」，也隨之消失。並且發現，重用白芍止痛效果不但加強，雖腹瀉，但無何苦，並有便暢痛減之感，從而張氏臨證將白芍試用於便秘病證，結果其通便功效十分顯著。自擬三生通便湯（生白芍50g，生白朮30g，生甘草10g）治療多種便秘。實熱者加生大黃10g，血虛者加生首烏15g、當歸15g，陽虛者加肉從蓉15g，因津虧者加麥冬15g、沙參15g，因肺氣失降者加杏仁10g，紫苑15g，因脾運失健者加生萊菔子15g、生枳殼10g，因肝鬱氣滯者加生麥芽30g等。若某些病證導致大小例皆不通，常用生白芍50g、生大黃15g，水煎內服，有較好的利尿通便功能。芍藥通便之功，以白芍生用為著，赤芍也可酌情而用，但其功次於生白芍。用芍藥通便量宜大，若用量小於常規用量，只有他功而無通便之效。芍藥通便可單味也可加入復方中應用，若於辨證選方中再加入白芍，其通便作用更為可靠。古人曾有「肝主小便，腎主大便」和「腎司二便」之說。可見肝腎功能正常，是保證小便通、大便暢的根本。芍藥入肝能補能調，使肝之疏泄有常，腎之開合有度，因此說芍藥是一味利尿通便的良藥。中醫臨床家於清軍以白芍配甘草水煎服抬療習慣性便秘，藥用：生白芍40g、生甘草15g。水煎服，每日1劑，一般3劑顯效，7劑1療程，每獲良效。中醫認為，凡習慣性便秘者，均為大腸與脾胃、肝腎有關。脾虛血少失於濡潤或中氣不足排送無力，故傳導失司，胃熱內盛，大腸燥屎內結，大便艱行；肝主疏泄，若肝氣鬱結，通降失常，糞便內停，腎主二便，腎陽虛則陰寒內凝，則傳送不利；陰精不足，失於潤滑，排出困難。而白芍在《本草備要》中有「補血、瀉肝、益脾斂肝陰之功」的記載，有通順血脈、緩中、利大小腸、消癰腫之效；甘草在《別錄》中有「生用涼而瀉火.除胃積熱，胃腸氣滯，補脾胃不足而瀉火」。故二葯合用，具有溫補清瀉、養陰益血的獨特之功。適用於任何年齡、性別，其效甚佳，值得臨床推廣應用。( liujun060817)

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