乙肝相關性再障

病毒性肝炎相關性再障是與肝炎病毒相關的再生障礙性貧血，從大的方面來說仍屬再障。在古代沒有與此病相對應的中醫病名，根據其發病特點和臨床表現可對應於中醫「 虛勞"、「 血虛』』、「 血枯"、「 亡血"、「 血證」 的範疇。《金匱要略》曾記載：「 男予面色薄，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也」 和「 面色白，時目暝，兼衄……此為勞使之然」 ，與本病癥狀極為相似。1．病因病機楊上善《黃帝內經太素》言：「 人動則血運於諸經，人靜則血歸於肝臟」 。當人在休息安靜及情緒穩定時，部分血液貯存於肝；活動或情緒激動時，肝內的血液則運達全身，以供機體活動之需。肝豐疏泄，調暢氣機，從而促進血行的通暢。同時肝藏血，具有貯藏血液和調節血量的功能。此外，肝在血液牛成過程中也起著重要的作用，如《素問· 經脈別論》云：「 食氣入胃，散精於肝，淫精於筋"，說明飲食經過脾胃的腐熟消化吸收之後，其精微物質進入肝臟而化生氣血。《素問· 六節臟象論》指出：「 肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生氣血」 ，《張氏醫通· 諸血門》亦指出：「 氣不耗，歸精於腎而為精，精不泄，歸精於肝而化清血"，說明肝與牛血的關係也較密切。而對於脾來說，脾能生血，亦能統血。脾統血是指脾具有統攝血液在脈中正常運行而不致溢於脈管之外的功能。血液的運行，除依賴於心髒的推動、肝臟的調節外，還須有脾臟的統攝。《難經· 四十二難》「 脾裹血，溫五臟"。脾的統血功能，全賴之於脾氣。沈目南在《金匱要略編注》中說：「 五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。』』脾之所以能統血，與脾為後天氣血生化之源密切相關。《濟陰綱目· 調經門》說：「 血生於脾，故云脾統血。"脾氣健旺則固攝血液，確保血行脈內，自無出血之虞。血的生成不僅源於後天脾胃的生化，還源於腎精為其化生之本，而精血同源，相互資生轉化。腎主骨，藏精生髓，與血的生成最為密切。《內經· 素問》雲「 腎藏精而主髓"、『』腎主身之骨髓"、「 骨髓堅固，氣血皆從"，由此說明腎精能生髓，髓可化血，精髓乃為血液化生之源，故日「 血之源頭在乎腎"。正如《景岳全書· 血證》所說：「 人之初生，必須精始。精之於血，若乎非類……而血即精之屬也，但精藏於腎，所蘊不多，而血富於沖，所至皆是。"張介賓在《景岳全書· 臟象別論》中又說：「腎之精液入心化赤而為血。」《醫方類聚· 血病門》也指出：「 精為血之本"。因此，腎為先天之本，精血之臟，主藏精而生髓，精髓同類，精血同源。所以腎臟功能的盛衰直接影響著血的虛實，是影響 人體血液生成的決定性因素之一。總之可見，本病之證侯與肝、脾、腎三臟密切相關。其形成是一個複雜的病理過程，病理性質主要為氣血陰陽的虧損，往往由氣血漸及陰陽。總體來說屬虛證或虛實夾雜、本虛標實之證，部位主要在腎，與肝、脾相關。（1）腎精虧虛：從生理角度來看，腎藏精，寓元陰元陽於一臟，腎精包括腎陰腎陽，陰陽互根，相互資生。此病本屬虛，早期階段主要是腎陽虧損，元陽不足，推動、激發人體生長發育無力，所以主要表現為貧血，隨著病情進一步發展，陽損及陰，可致陰陽兩虛：在本虛的基礎上，由於衛外不固，反覆感邪，熱邪耗傷及陰，或治療不當，失治誤治，致使腎陰耗竭，或形成本虛標實之證，同時轉為重型。（2）脾腎陽虛：腎為先天之本，脾為後天之本，腎陽為一身陽氣之根，脾陽依賴腎陽之溫煦，才能正常運化腐熟水谷。因房勞過度，飲食不節，損失腎陽，不能溫煦脾陽；或恣食生冷瓜果，或感受外寒，損傷中陽，致使脾腎陽虛，不能腐熟水谷，化生精微；或水谷不化，水濕精微混雜而下，精微不能被吸收利用，使氣血生化乏源。（3）肝腎陰虛：久病血虛未能及時治療，或治療失當，使病情進一步發展，從而導致陰血虧虛；或因房勞過甚，耗傷腎精，精不化血，同樣可致陰血虧虛。（4）瘀血阻絡：氣血是構成人體生命活動的基本物質，本病以腎虛為本，腎虛可導致氣血虧虛，血虛則脈絡不充，氣虛則血流緩慢，血行不暢，脈絡痹阻，日久成瘀。本病日久，臟腑功能減退，氣虛無力統血而成瘀；或陽虛內寒，寒凝血瘀；或陰虛火旺，熬煉成瘀；或外邪留著，氣機壅滯，血流不暢而瘀。 2．辨證論治此病的治療應首先明辨臟腑陰陽，中醫的理論以臟腑為核心，臨床辨證論治，無不從臟腑出發。王清任《醫林改錯》謂：「 夫業醫診病，當先明臟腑。治病不明臟腑，何異於盲子夜行! 」 儘管乙肝相關性再障均以面色不華、乏力、頭昏等血虛、氣虛表現為主，臨證表現尚有肝、脾、腎二臟側重之不同。臨床上亦常有兩臟或三臟俱虛者。其實，受累臟腑往往並非是獨立的，各臟腑之間生理上是互相聯繫的，當某臟受損時，他髒的生理功能必定受到影響，臨床辨證要綜合考慮。將此病分為以下證型進行治療。以下分型均與乙型病毒性肝炎相關，故其實驗室檢查均可見H bsAg( +) ，H beAg( +) ，H bcAb( +) 或H bsAg( +) ，H beAb( +) ，H bcAb( +) ；H BV．D N A有中低等水平複製。故在各中醫證型治療中應同時結合西醫進行保肝或降酶，最重要的是抗病毒治療才能從根本上收到更好的效果。 （1）腎精虧虛①腎陽虛型證侯：面色蒼白無華，唇色淡，周身乏力，氣短懶言，畏寒喜暖，手足不溫，腰膝酸軟，性慾減退，夜尿頻多，大便稀溏，虛胖或浮腫，多無出血癥狀，舌質淡，舌體胖，邊多有齒痕，苔白脈沉細或細弱無力。證侯分析：上述證侯，既為血虛所致，也為腎陽虛所致。陽虛不能溫煦機體，故有畏寒肢冷；腰為腎之府，腎虛則腰酸；腎關不固則尿頻；陽事不舉，為腎陽虛損無力舉陽：腎陽虛不能溫養脾土，水谷運化失職，故有便溏、虛胖，甚者浮腫；舌體胖，邊有齒痕乃陽氣虛之象。治法：溫腎助陽，益精填髓。方葯：右歸丸加減。熟地15～20g，淮山藥15~20g，山茱萸l O ~15g，杜仲l O ~15g，菟絲子15～20g，制附子5~10g( 先煎) ，鹿角膠l O g( 烊化) ，肉桂l O g，當歸l O~15g，枸杞子20g。方解：方中以熟地黃滋陰填精為主葯，輔以山茱萸、枸杞子、杜仲、菟絲子、當歸滋補壯腎，配以制附子、肉桂、鹿角膠溫補腎陽，以淮山藥補中健脾。諸葯合用，滋陰葯與補陽葯配伍，陰生陽長，陰陽互根；補腎葯與補肝脾葯同用，重在補腎，而具有溫腎填精的作用。隨證加減：若患者氣虛明顯者可加人蔘、黃芪補益元氣；脾虛甚者加炒白朮、茯苓、砂仁健脾和胃；衄血者加仙鶴草、三七粉涼血活血止血；虛胖浮腫者加茯苓、澤瀉、桂枝溫陽利水；陽虛明顯者加補骨脂、淫羊藿、巴戟天、鎖陽以加強溫腎助陽之功。②腎陰虛型證侯：面色蒼白無華，唇淡，甲床蒼白，周身乏力氣短，伴有乎足心熱，低熱盜汗，口渴欲飲，大便乾結，輕者出現輕，重者出血明顯，口腔黏膜及牙齦、鼻均可出血，婦女月經量多，舌質淡或舌紅少苔，脈滑數或細數。證侯分析：血屬陰，陰虛包括血虛。血為氣之母，血虛者氣亦虛，故有氣短、乏力；血不榮膚，故見蒼白無華、唇淡、甲床蒼白，舌質淡；陰(血)虛生內熱，故見低熱，手足心熱；汗為心液，陰虛陽亢，常迫汗外溢，且多在夜間，故有盜汗；虛熱傷津，故有口渴欲飲，大便乾結；熱傷血絡或迫血妄行，故可出現多部位出血。脈細數亦為陰虛內熱之象。治法：滋陰補腎。 方葯：大補陰丸加減。熟地20~25g，龜版15～30g，知母5~10g，黃柏5~10g，豬脊髓30g。方解：方中熟地黃、龜版滋陰補腎，壯水制火為君葯；黃柏、知母相須為用，苦寒降火，存陰抑陽，均為輔葯，豬脊髓乃血肉甘潤之品，既能滋補精髓，又可制約黃柏之葯燥，為佐使。諸葯合用，滋陰精而降相火，可達培本清源之效。隨證加減：氣虛者加太子參、黃芪以補氣；出血者加仙鶴草、茜草、紫草涼血止血，加淫羊藿、補骨脂以陽生陰長；陰虛明顯者加女貞予、早蓮草、枸杞子、菟絲子滋補肝腎。③腎陰陽兩虛型證侯：面色蒼白，周身乏力氣短，五心煩熱，盜汗自汗，畏寒肢冷，口渴咽干或渴不欲飲，便溏，亦會有少量出血。舌淡苔白，脈細數或虛大而數。證侯分析：乙肝相關性再障重型，陰虛、陽虛兩證兼見；輕型，因陰虛生熱，陽虛生寒，二者相較，陰虛陽虛兩證均不明顯。腎陰虛衰，故見盜汗口渴咽干；腎陰虛相火旺，灼傷血絡而見出血；腎陽虛損，不能溫煦脾陽，可見畏寒肢冷，便溏等癥狀。脈見細數或虛大而數是腎陰陽兩虛的表現。治法：陰陽雙補，佐以益氣補血。方葯：參芪仙補湯加味。太了參30g，党參20g，人蔘l O g，黃芪30g，淫羊藿l O g，補骨脂15g，甘草l O g，仙鶴草30g，女貞子15g，旱蓮草15g，當歸l O g，生地15g，天門冬l O g，阿膠l O g( 烊化)。方解：方中以三參( 人蔘、太子參、党參) 、黃芪等補中益氣，淫羊藿、補骨脂益腎助陽，女貞予、早蓮草、天門冬、生地黃滋補肝腎，阿膠、當歸養血補血，甘草調和諸葯，諸葯共奏滋陰濟陽，益氣生血之功。本方陰中求陽，陽中求陰，陰陽雙補，腎精得充，氣血生化。隨證加減：脾虛可加用砂仁、山藥、芡實、茯苓、白朮。血瘀加用丹參、雞血藤、赤芍、三七等。失眠多夢者，加炒棗仁、夜交藤。（2）脾腎陽虛型證侯：面色蒼白，唇色淡，周身乏力，伴形寒肢冷，食少便溏，腰膝冷痛，小便頻數，下肢可現浮腫，舌質淡胖，邊有齒痕，脈沉細。證侯分析：本型多由脾、腎久病耗氣傷陽，以致腎陽虛衰不能溫養脾陽，或脾陽久 關於乙肝相關性再障的治療經驗述要虛不能沖養腎陽，終致脾腎陽氣俱傷而成。腎陽虛無以溫煦脾土，則脾陽亦虛衰而形寒肢冷，便溏，乏力倦怠；同時，腎陽虛無以溫化水液，泛於肌膚可現下肢浮腫；腎陽不足蒸騰氣化無力則小便頻數；舌質胖淡，邊有齒痕為陽氣虛衰之徵象。治法：溫補脾腎，助陽益髓。方葯：黃芪建中湯合右歸丸加減。黃芪30g，桂枝20g，白芍15g，鹿角膠l O g( 烊化) ，熟地20g，山茱萸15g，枸杞子20g，補骨脂15g，肉桂l O g，菟絲子20g，生薑l O g，甘草l O g，大棗15g。方解：方中黃芪補中益氣配合桂枝、白芍助陽溫中養血，鹿角膠填精益髓，熟地、山榮萸、枸杞予補養肝腎，生精化氣：補骨脂、肉桂、菟絲子溫補腎陽，賴以化精；生薑、甘草、大棗與黃芪、桂枝、白芍配合調和營衛，補脾生血。全方共奏溫補脾腎，益氣助陽，以陽引陰，化生精髓之功效。隨證加減：脾虛明顯者可加人蔘或党參、白朮益氣健脾；腎虛失固，滑精早泄者加金櫻子、益智仁收澀固精；虛風內擾，頭暈耳鳴者加漳蒺藜、淫羊藿等。（3）肝腎陰虛型證侯：面色蒼白，唇色淡，心悸氣短，伴頭暈眼花，耳鳴，健忘失眠，腰膝酸軟，低熱，偶可見肢體麻木不仁，或見鼻齒衄血，舌紅苔少，脈細數。證侯分析：肝藏血、腎藏精，精血同源。血屬陰，血虛陰亦虧，陰虛則火旺，可見舌紅苔少、低熱、脈細數。陰血不足，陰虛生內風，則見肢體麻木。肝腎虧虛，不能上充於腦，腦髓失養則見頭暈耳嗚、失眠健忘。肝血不足不能上養於目見眼花。腎陰不足，腎水不能上濟於心，心腎不交，則見心悸。腎主骨，肝主筋，筋骨失養則見腰膝酸軟。陰虛火旺，虛火迫血妄行，灼傷脈絡，故見鼻齒衄血。治法：滋補肝腎。方葯：左歸丸加減。熟地20g，山茱萸15g，山藥15g，枸杞子20g，懷牛膝15g，龜版20g，當歸20g，鹿角膠l O g( 烊化) ，女貞子20g，旱蓮草20g。方解：方中熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、懷膝、龜版滋補肝腎之陰精，當歸補血，鹿角膠填精補腎，於陽中求陰，則陰血生化無窮：女貞子、早蓮草滋陰涼血止血；山藥同時健脾補腎以防滋膩礙胃。隨證加減：若頭昏眼花、心悸氣短等血虛證見明顯者可酌加生地、白芍、阿膠以滋陰養血；若陰虛火旺較盛灼傷血絡而見鼻衄甚至肌衄者，可加生地、茜草根、紫草等以 養血涼血止血。（4）瘀血阻絡型證侯：面色蒼白，唇色淡，頭暈耳鳴，心悸氣短，乏力健忘。伴脅痛，肌膚甲錯，出血不明顯，皮膚可見紫褐色出血點或瘀斑、齒、鼻衄血色暗；舌質紫暗或暗淡，或有瘀斑，或有瘀點，脈細或澀。證侯分析：腎精虧虛，骨髓失於充養，不能化生氣血，而見面色蒼白，唇色淡，心悸氣短：腦失滋養，而見頭暈耳鳴，健忘；氣虛無力推動血脈運行，血虛血行不暢，而致血瘀，或離經之血不去，瘀阻絡脈，而見皮膚瘀斑或瘀點；離經之血即壞血，其色紫暗，瘀血不去，新血不生，故病情纏綿難愈。舌質紫暗或暗淡，有瘀斑瘀點，為瘀血內阻之象。治法：活血化瘀，益精填髓方葯：血府逐瘀湯加減當歸20g，牛膝15g，紅花15g，生地20g，桃仁20g，枳殼15g，赤芍20g，柴胡20g，甘草l O g，川芎20g，黃芪30g，菟絲子20g，補骨脂15g，鹿角膠l O g( 烊化) ，三七粉3g( 沖服) ，地龍15g。方解：方中以桃仁、紅花、川芎等葯活血化瘀，牛膝不僅能活血調經，且引血下行；菟絲子、補骨脂、鹿角膠填補腎精，陰陽雙補；黃芪、當歸補氣養血；三七粉活血止血，止血而不留瘀；地龍其行走竄，祛瘀生新。諸葯合用，可填補腎精，祛瘀生新。隨證加減：出血較重者可加炒蒲黃、花蕊石、白及粉，化瘀止血：皮膚青灰或如古銅色者，加土元，澤蘭以化瘀血，生新血。患者秦某，男，52歲，2009年4月7日初診，以周身乏力四年余加重伴發熱為主。患者二十餘年前被檢測出乙肝大三陽，期間採用抗病毒、保肝降酶等多種西藥聯合中藥治療，大三陽轉為小三陽，H BV定量一直未轉陰，谷丙轉氨酶( ALT)在49-100U ／L間波動。後出現齒齦及皮下出血，骨髓增生不良，血象全血細胞減少，被診為乙肝相關性再障。現查：患者血紅蛋白92：g／L，白細胞3．5× 109／L，中性粒細胞0．58，淋巴細胞0．42，血小板40× 109／L，網織紅細胞0．013，遊離血紅蛋白20．6m g％，其餘免疫檢查均在正常範圍，查體心肺無異常，肝脾不腫大，骨髓三個部位穿刺，均增生活躍，粒、紅系分類 正常，唯巨核細胞減少，僅3隻。乙肝五項示：H bsAg( +) ，H beAb( +) ，H bcAb( +) ，肝功：白蛋白( ALB) ：389／L，球蛋白( GLB) ：339／L，ALT-67U ／L，穀草轉氨酶(AST)：54UFL。H BV-DNA：3．26× 104cop／m l 。現患者面色蒼白，周身乏力伴低熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅苔少脈細數。辨為虛勞之肝腎陰虛型，治以滋補肝腎，處方熟地、生地、女貞子、阿膠各20g，山茱萸、山藥、雞血藤、枸杞子、仙靈脾、白芍各15g，煅牡蠣25g，甘草10g。10劑，水煎，日2次服用。2009年4月22日二診：腰膝酸軟、耳鳴癥狀減輕，但仍感周身乏力。查血紅蛋白128扎，自細胞5× 109／L，中性粒細胞0．54，淋巴細胞0．37，血小板46X109／L。上方加党參、白朮各20g，黃芪30g。20劑，水煎，日2次服用。2009年5月25日三診：自覺癥狀明顯減輕，全身無明顯不適。複查乙肝五項結果仍為H bsAg( +) ，H bcAb( +) ，H bcAb( +) 。H BV．D N A：2．83X104cop／m l 。因立夏已至，熱葯未宜。可以下方守服：當歸15g，白芍20g，鬱金15g，炒白朮15g，炒川楝子15g，川斷15g，香附10g，熟地15g，女貞子20g，枸杞子15g，雞血藤25g，龜板25g，生地20g，藿香15g，地骨皮20g。日2次水煎服。後隨訪半年，病情無明顯起伏。明辨標本虛實，審因論治本病的治療應以辯證為先導，結合本病特有的病因病機和各種實驗室檢查結果進行綜合考慮，才能提高療效。同時在處方用藥方面要防止兩種傾向，一種是完全照搬傳統辨證論治的傾向，拒絕現代醫學研究成果，如單純憑辨證用藥，不抑制病毒複製和改善肝功能指標，即使癥狀改善，也很容易反覆；另一種傾向是拋棄辨證論治，忽視個體化治療，只根據檢驗單堆砌藥物，使癥狀改善不佳。本病應以溫補脾腎，調益氣血為主要治法。臨床上常有急性型和慢性型之分，在癥狀表現上也有貧血、出血、低熱之不同。如不明辨主次，分清緩急，就不能達到預期的效果。其發熱、出血、貧血均為標證，體內病毒的存在為病本；急則治其標，緩則治其本。治標之法：治其發熱分內外因，內因發熱一般以低熱為主，並隨本病治療的好轉而緩解；外因發熱多見高熱，常可影響疾病轉歸，應及時治療。貧血越重高熱病人越易出血，故治療高熱刻不容緩，即所謂「 無糧之師，貴在速戰」 ，常以瘟病論治。如邪熱入營，則以犀角地黃湯或清營湯加味施治。而出血多由虛、熱引起，治療上虛則補之，氣虛者用党參、西洋參、黃芪，白朮等補氣健脾攝血：陰虛者以鱉甲、生地、麥冬、玄參等滋陰潛陽。熱則清之，治法以涼血止血為主，肝旺者可合用丹梔逍遙散或龍膽瀉肝丸。 另常用止血藥有阿膠、地榆、仙鶴草、早蓮草、三七、茜草等。貧血常以當歸、阿膠、白芍、熟地等補血，同時氣行則血行，可輔以人蔘、党參、黃芪等補氣藥物改善貧血癥狀。治本之法：本病歸根到底是由於感染乙肝病毒( H BV) 所導致，H BV可為疫毒之邪。張子和言：「 治病必先祛邪，邪去則正安"。故常以白花蛇舌草、山豆根、敗醬草、板藍根、茵陳、澤瀉等清熱利濕解毒藥物起到對抗病毒的作用。該類藥物具有抑制或清除乙肝表面抗原的作用，同時可調整機體免疫功能，防止肝細胞變性、壞死，改善肝功能。如若效果不佳，還可結合西藥進行保肝降酶及其抗病毒，以期從根本上達到對本病的治療。明辨氣血陰陽，以陽氣為要本病為陰陽偏衰，氣血虛虧之證。在陽氣與陰血關係上，孰主孰輔，這對治療具有重要的影響和意義。本病產生陰血虧損是由陽氣虛衰所致。治療上推崇李中梓所說的「 氣血具要，而補氣在補血之先；陰陽並需，而養陽在滋陰之上」 的理論。以溫補陽氣為要。此外，臨證時即使見陰虛火旺，亦主張要細辨其陰陽的虛前與虛後。如若患者在治療時出現陰虛火旺明顯，則大多數為陽虛於前，陰虛於後，其陽虛為本，而陰虛乃由陽虛轉化而成，即所謂陽損及陰。治療上宜陰陽平補，兩者兼顧。否則僅重視養陰清熱，不顧本質，每致陰陽兩傷。明辨臟腑虛損，以補益脾腎為主本病常累及五臟，且主要為脾腎兩臟。因腎為先天之本，內寓真陰真陽，腎虛則五臟俱虛；因「 腎主骨，生髓，藏精」 ，故腎虛則精髓空虛，造成血液生化之源匱乏。脾為後天之本，與胃相表裡，為水谷之海，生精化血之所，脾虛則生精化血衰退，且脾氣虛不能統血。故在臨床上患者常出現氣血兩虛，血行逆亂。治療上當重健脾益腎，常選用歸脾湯加味，且重用人蔘、黃芪等健脾益氣養血之葯；另選用右歸丸以溫腎補陽施治。現代實驗研究表明：人蔘可使骨髓處於有絲分裂期的細胞數增加；黃芪對造血幹細胞有促進增殖作用；補益脾腎之氣對骨髓的生血功能具有促進和保護作用；補氣和補腎葯配伍能提高機體細胞活性效應，從而達到對本病更好的治療療效。
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