張志禮教授治療黃褐斑經驗
作者:周壘 趙炳南中醫皮科流派
張志禮教授是我的研究生導師。老師過世已經10年多了,但是他對我的影響將伴隨我的一生。得知北京中醫醫院組織這個專題報告會,我跟隨老師學習的事情又一一閃現在眼前。
第一次聽說張老師的名字,是我在解放軍總醫院皮膚科大學畢業實習期間。當時我有幸經常跟隨總醫院皮膚科的漆軍主任學習,一次聊天,他對我說,如果以後要想考研究生,最好能跟隨張志禮主任深造。因為張主任是趙炳南的學生,在中西醫結合皮膚病領域很有成就。我當時對張教授並不了解,但我很敬重漆軍老師,他能推薦的老師一定是個了不起的人物。松原市中醫院推拿按摩科趙東奇
從那以後,我牢牢地記住了這個名字。幾年後,跟隨老師深造的想法越來越強烈,我鼓足勇氣來到張教授的診室,那是我第一次見到老師,給我的印象就是風度翩翩,器宇軒昂,圍滿了跟隨學習的大夫,記得當時我的師兄劉矗就在他的身邊。當我忐忑不安地詢問能否報考老師的研究生時,他溫和地回答我,「你考吧!」十幾年過去了,當時的情景還是那麼清晰,這3個字讓我歡欣鼓舞,讓我看到前進的方向。這3個字也給了我巨大的力量,幫助我在求學的路上克服了很多自身的缺點,終於在1996年,我如願以償地成為張老師的學生。
跟師學習3年,我對老師了解的越多,對他的尊敬就越多。老師有很多頭銜,是主任委員,是中西醫結合皮膚病學的首創者和開拓者。但是我從來沒有見過他居高臨下地對待患者,對待同道。與患者對談,總是顧及對方的感受。在我眼中,在一個學生的眼中,他首先不是一個權威,而是一個謙遜的長者。老師曾經對我說,自己是一個很幸運的人,有趙炳南老先生這樣的恩師,有北京中醫醫院這樣良好的平台,遇到一個很好的時代,如果是其他人有他這樣的機遇,同樣能取得這樣的成績。老師這番話讓我感慨良久。其實,我們都知道,機遇只垂青於有準備的人,只垂青於積極努力的人。老師是付出了艱苦的努力才取得了這樣的成就。但是老師這樣認識自我,接受自我,放下自我,從而促成了自我境界的塑造。老師這種處世的態度和人生境界是他給我留下的一大筆財富。
當然,作為一名醫生,老師給我留下的寶貴財富還包括他出色的醫術。跟師學習幾年中,親眼所見很多多年不愈的的疑難重症患者在老師面前應手而愈。為了能繼承老師的經驗,造福更多的患者,我也一直努力研究學習老師的診療經驗。我覺得老師治療用藥有兩個最大特點,一是樸實平和。老師遣方用藥,中規中矩,有法可依,有章可循,而且簡明易懂,沒有嘩眾取寵和故作高深。他喜歡使用的中藥藥味,都是常見葯,平和葯,很反對「五虎下西川」之類的毒藥、虎狼葯。也很反對所謂把患者的皮膚病、「內毒」先「發」出來,再加以治療的方法,認為這是無稽之談。二是容易掌握,可重複性強。在跟師學習過程中,我總有一個疑慮,作為一個年輕醫生,面對同樣的患者,象老師一樣使用這麼平和的中藥,能收到同樣的效果嗎?在臨床實踐中,我按照老師的思路和方法,取得了不錯的效果,也逐漸得到了患者的認可。有些多年不愈的頑疾,按照老師的方法治療,可以說取得了神奇的效果。下面我就和同道們交流一下張志禮教授治療黃褐斑的經驗。
黃褐斑亦名肝斑,是發生在面部的黃褐色斑。多對稱發生於面頰部,以鼻為中心分布兩側。狀似蝴蝶,故又有蝴蝶斑之稱,亦可散發於面部任何部位。女性多見,病因尚不十分清楚。一般認為與內分泌、消化系統、化妝品、紫外線照射以及內臟某些慢性疾病等有密切關係。
中醫古籍記載之「面塵」「黧黑肝黯」與此病類似,清·《外科證治全書》認為屬腎氣不足,腎水不能上承,或肝氣鬱結,氣血瘀滯所致。張志禮教授根據自己多年來臨床實踐認為此病多因憂思抑鬱,傷及肝脾,脾虛肝鬱,血弱不榮,或因肝腎陰虛,氣血瘀滯所致。部分患者屬沖任失調,經絡阻隔,氣血瘀滯。老師常用的治法及辨證可分下列幾個證型。
1.脾虛肝鬱
主症:面部黃褐斑,患者心煩易怒,胸脅脹滿,喜嘆息,夜寐不安,有時腹脹,白帶多,飲食欠佳,大便時干時稀,舌紅苔白,脈弦滑。
辨證:脾虛肝鬱,氣血瘀滯。
治法:健脾疏肝,理氣活血。
方葯:柴胡10g,枳殼10g,香附10g,鬱金10g,當歸10g,白芍10g,白朮10g,茯苓15g,丹參15g,川芎10g,牡丹皮10g,玫瑰花10g,凌霄花10g。
成藥可用加味逍遙丸配合香砂六君子丸。
2.肝腎陰虛
主症:面部黃褐斑。患者常有腰膝酸軟,手足心發熱,失眠多夢,月經量少。或常伴有慢性消耗性疾病,身體羸瘦。舌質淡,苔少,脈象沉細。
辨證:肝腎陰虛,血不榮華。
治法:滋補肝腎,養血活血。
方葯:熟地黃10g,山藥15g,山茱萸15g,女貞子15g,菟絲子15g,牡丹皮15g,丹參15g,白芍15g,首烏藤30g,珍珠母30g,枸杞子15g,菊花10g,玫瑰花10g,凌霄花10g。
若服成藥可用六味地黃丸或知柏地黃丸,滋補肝腎丸合丹參丸。
3.沖任不調
主症:面部黃褐斑,月經不調,或有血塊痛經,煩躁易怒,胸脅脹滿,肢體沉重,腹脹滿,大便燥結,舌質暗紅,脈象弦細。
辨證:沖任不調,經脈阻隔,氣滯血瘀。
治法:調和沖任,活血理氣。
方葯:當歸10g,桃仁10g,紅花10g,益母草10g,白朮10g,香附10g,瓜蔞15g,熟大黃10g,赤芍10g,丹參15g,茯苓10g,雞冠花10g,澤蘭10g。
加減:若月經量多時去益母草、澤蘭,加用牡蠣、牡丹皮。成藥可選用八珍益母丸、坤寶丸。
總之,黃褐斑雖發於顏面,但主要是機體內的不調和因素所致。應根據具體情況進行調理。但外界紫外線的影響不可忽視,因此,在治療時,應囑患者盡量避免日光暴晒,少接觸紫外線,注意勞逸結合,心情舒暢,生活規律等,則收效更好。
例1 高某,女,40歲,1998年1月6日初診。
病史:近1年來,心情煩躁,易怒,納食不香,胸脅脹滿,喜嘆息,經期不定,以錯後為多,行經腹痛,有血塊,時有腹脹,白帶多,便干,多夢。
診查:面部色斑分部瀰漫,以眼周為明顯,面色無華,略帶青色,色斑邊界清楚,舌暗紅苔白,脈弦滑。
西醫診斷:黃褐斑。中醫診斷:黧黑斑。
辨證:脾虛肝鬱,氣血郁滯。治法:健脾疏肝,理氣活血。
處方:柴胡10g,枳殼10g,鬱金10g,香附10g,當歸10g,丹參15g,益母草10g,白朮10g,茯苓15g,赤白芍各10g,熟大黃10g,瓜萎15g,野菊花15g。
二診:服上方14劑,胸脅脹滿消失,便調,仍有納食不香,腹脹,前方加厚朴、黃芩。繼續此方服用28劑,面色明顯好轉,滋潤而有光澤,眼部的褐斑已散至雙側眉骨外側,色淡,行經腹痛消失,煩躁、易怒等症基本消失。囑患者繼續服用1個月余,以鞏固療效。
例2 耿某,女,46歲,1999年9月14日初診。
病史:自今年初因單位加班較忙,休息不夠,繼而出現多夢、多汗、心煩、便干、手足心熱,中醫內科診「絕經期綜合征」,用藥後,效果不顯。後面部出現對稱褐色斑片,同時伴有四肢末梢不溫,時有便溏,經期不準,量少。
診查:以鼻為中心,對稱分布褐色斑片,色斑呈花紋狀,缺乏自覺癥狀,舌微胖,舌色暗,苔薄白,脈沉緩。
西醫診斷:黃褐斑。中醫診斷:黧黑斑。
辨證:肝腎陰虛,氣血失和。治法:滋補肝腎,理氣和血。
處方:熟地黃15g,女貞子15g,墨旱蓮15g,當歸10g,丹參15g,赤白芍各15g,白朮10g,茯苓10g,香附10g,枳殼10g,益母草10g,陳皮10g。
二診:服上方14劑,煩熱、便溏有好轉,大便日一行且成形,面部色斑變淡,自覺面部發熱,口乾。前方去茯苓、陳皮,加青蒿15g,地骨皮15g。
三診:服二診方1個月余,自覺癥狀均有改善,面部大片的褐斑已消退,僅在鼻部有散在數塊黃豆大小的斑片,面色紅潤,經量正常,少許血塊。上方去青蒿、地骨皮,加木香、茯苓繼續服用1個月余,面部色斑基本消退,臨床治癒。
例3 王某,女,38歲,1997年9月2日初診。
病史:近兩年面部對稱出現黃褐色的斑片,每逢夏季明顯加重,冬季減輕,素日易疲勞,易怒,腹脹,時有腹瀉或便干,白帶多,經前期乳房脹痛,行經腹痛,有血塊。
診查:兩側顴部對稱性黃褐色斑片,面色無華,眼窩略見黑青,上唇部亦可見同樣皮損,舌淡微胖,邊有齒痕,脈弦沉。
西醫診斷:黃褐斑。中醫診斷:黧黑斑。
辨證:沖任不調,經絡阻隔,氣滯血瘀。治法:調和沖任,活血理氣。
處方:白朮10g,茯苓15g,當歸10g,紅花10g,川芎10g,丹參15g,厚朴10g,陳皮10g,薏苡仁30g,芡實10g,赤白芍各10g,香附10g,益母草10g,野菊花15g,熟大黃10g。
外用硅霜,囑少食入色素重食物。
二診:服上方14劑,白帶明顯減少,便調,每日一行成形。納食香,面色略紅潤,乏力減輕,鞏固療效,繼服前方28劑。
三診:病人服藥後自覺癥狀明顯好轉,故在當地服上方28劑,
今日複診,面色紅潤,有光澤,雙側顴部褐斑已基本消退,唇上方色斑亦明顯漸淡,其他不適均已消失。臨床治癒。
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