CINS 2016 精彩視頻 | 高峰教授：急性缺血性卒中取栓後合併顱內動脈狹窄處理

07-17

神經介入大咖相聚CINS 2016

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高峰教授作報告

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臨床行機械取栓，常會遇到合併顱內動脈狹窄的病例，對狹窄病變如何處理？北京天壇醫院介入神經病學科高峰主任為大家介紹了狹窄病變的處理原則和臨床體會。

探討這方面的問題之前，我們先了解一下相關的流行病學數據。

（1）急性缺血性卒中合併顱內動脈狹窄的發生率，有種族差異：亞洲人群高達30%~50%，而北美只有8%~10%。中國顱內動脈粥樣硬化性狹窄研究（CICAS）結果顯示中國急性缺血性卒中患者最常見的原因是顱內動脈粥樣硬化狹窄，約佔46.6%，1年再發卒中風險大約7%。

（2）急性缺血性卒中血管內治療合併顱內動脈狹窄的發生率：西方國家相關研究顯示大約10%~15%，需要說明的是他們進行的支架取栓臨床研究，一般都排除了合併顱內動脈狹窄的病例。韓國相關研究顯示，此比例大約30%，若僅後循環比例稍高大約40%；國內的EAST研究顯示該比例約45%，若僅後循環大約為50%~60%。

（3）取栓後合併顱內動脈狹窄，若不干預，狹窄處發生急性閉塞的幾率：韓國研究顯示約65%的比例會發生急性閉塞，國內EAST研究顯示發生急性閉塞的風險高達69%。

對於機械取栓合併顱內動脈狹窄的處理有以下幾種方式：不處理；動脈/靜脈使用抗血小板藥物，指GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班；單純球囊擴張；支架成形術。究竟選擇哪種方式，尚無定論，但可依據幾方面原則選擇合適的治療方式：

（1）手術處理的一個總的原則是前向血流mTICI≥2b/3。臨床判斷一個血管內治療手術是否成功，是根據開通後前向血流mTICI≥2b/3，而非殘餘狹窄情況，只要前向血流達到mTICI≥2b/3，手術即可終止。然後造影觀察至少20~30min，觀察前向血流維持情況，同時鑒別血管內膜是否有損傷，是否有血管夾層、血管痙攣，以及是否有殘留血栓等。

（2）個體化選擇，還應根據各種具體情況：①術前梗死面積、側支循環情況、術中造影情況（滯留、滲出、靜脈早顯）、術中血管開通時間；②解剖情況：血管條件（迂曲），病變長度、形態，是否有潰瘍；③應用單純球囊擴張時，可改善血管直徑，同時也避免了抗血小板藥物使用會出現的一些問題，若有出血轉化，可立即停止使用，但缺點是血管會有彈性回縮，內膜會有損傷及引發血小板激活等；④球囊擴張不能有效改善時，可應用支架成形術，其作用有：可改善血管直徑，增加前向血流，抑制血小板初期激活，覆蓋內膜及內膜下膠原組織過多暴露。

這些原則在臨床上如何應用呢？高峰主任隨後以幾個典型病例分類進行了說明。

A．急性基底動脈閉塞支架取栓後擇期血管成形：該病例基底動脈取栓後發現有狹窄，狹窄程度不高，前向血流很好。術後24h行CTA檢查示前向血流仍很好，狹窄仍存在，因此未予特殊處理。3個月後患者因再發意識障礙急診入院，造影發現狹窄較前加重，遂給予球囊擴張+Winspan支架置入。該病例提示：對取栓後合併顱內動脈狹窄的病例，若狹窄程度不高，前向血流好，不必做過多干預，可擇期處理狹窄。

B．急性大腦中動脈閉塞支架取栓後球囊擴張擇期血管成形：該病例術中取栓後血流再通，大腦中動脈M1段近端重度狹窄，僅球囊擴張，觀察前向血流尚可，未予其他處理。術後CTA檢查示殘餘狹窄70%。術後4個月患者因再發肢體無力入院，隨給予M1段球囊擴張後置入Winspan支架。該病例比上一個病例術中多了步球囊擴張，血管成形也選擇了擇期進行。

C．急性基底動脈閉塞支架取栓狹窄未處理再次閉塞：該病例術中取栓4次後，血流再通，基礎狹窄未處理。術後24h患者深昏迷，多模式CT檢查顯示基底動脈急性閉塞，小腦腦幹大面積梗死。總結治療經過，深夜手術，血流再通後未耐心觀察半小時血流情況，導致急性閉塞發生。因此，血流再通後的造影觀察很有必要，也決定了狹窄是否立即或擇期處理。

D．急性基底動脈閉塞支架取栓後狹窄直接支架成形術：該病例取栓後發現椎基底動脈交界處重度狹窄，表面有血栓，遠端基底動脈尖有栓塞表現。處理策略是先取遠端血栓，然後再用球囊擴張，擴張後觀察10min，發現前向血流逐漸變慢，狹窄表面不是很光滑（有急性血栓形成），隨即置入Winspan支架，患者預後良好。該病例提示取栓後若發現血流不是很通暢，應選擇立即血管成形處理狹窄。

E．急性基底動脈閉塞未取栓直接血管成形術：該病例是取栓裝置到位後，造影發現血流通暢，未見明顯血栓（導絲導管上行相當於碎栓），基底動脈中段中度狹窄，治療策略是取栓支架取出，不取栓，直接置入Apollo支架。該病例代表了一類病例，若發現血栓消失或不明顯，可以不取栓，直接行血管成形處理狹窄。

註明

本文根據演講視頻整理。

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