實用而且好記的昏迷患者神經科查體

昏迷查體一方面很多細節容易被忽視，另一方面有的書上寫的太複雜，讓人望而生畏用不到實際工作中去。今天我們深入淺出的談一談昏迷患者的神經科查體。

作者：北京醫院神經內科 李凱醫生

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昏迷是神經系統疾病的常見症侯，但檢查起來並不簡單。有時看到病歷裡面，一旦患者昏迷了，查體部分似乎也輕鬆了許多，比如一句四肢無自主動作就把肢體運動這塊輕飄飄帶過，總讓人感覺哪裡不太對勁。今天我們來說說如何多快好省的進行昏迷患者的神經科查體。

知其然，須知其所以然。昏迷原因不外乎腦幹上部和間腦下部的上行網狀激活系統或者雙大腦彌散性病變造成。具體病因又可分為結構性病變（比如腦幹出血和嚴重腦挫裂傷）和代謝性、中毒性病變（如低血糖）。因此，我們對昏迷患者進行全面而迅速的查體就是為了儘快明確病變的位置和性質，一定要有針對性。

這個圖很簡潔的標明了上行網狀激活系統的大概位置

小大夫在急診值班面對昏迷患者時，壓力自然是有的，但內心一定要淡定，忙而不亂，首先判斷患者生命體征是否穩定、氣道是否通暢，抓緊時間詢問最要緊的病史信息，發病時情況，有無癲癇，有無外傷史、中毒史，既往史中的糖尿病（低血糖及時診斷治療很容易有成就感）、肝病、腎病，有沒有相關藥物史過量（服安定自殺並不罕見，誰讓人們壓力大呢），心腦血管危險因素情況。如果是急診應診情況一時難明的話，可以先推進搶救室，監護上體征，抽血，建立靜脈通道。一定要先穩住。

如果病史和一般內科檢查有所提示，要抓住線索，證實或否定可能的方向，比如發熱，既可能是中樞神經系統感染，也可能是肺炎（腦血管病後遺症吸入性肺炎首診送神內也挺常見）等常見內科感染，很可能簡單的查個腦膜刺激征、肺部聽診就指明了下一步的方向。另外呼吸節律、深淺、呼氣異味、皮膚情況、胸腹有無明顯異常體征等也要注意。

下面重點談談神經系統查體的要點：看眼、看臉、感覺、運動、反射、腦膜刺激征。

1. 眼征

（1）瞳孔：小小的眼睛單列一條自然有它的道理。各科監護室的護士姐姐查看病人，別的神經科查體不一定重視，這個瞳孔卻都是常查的。

a. 單側瞳孔散大、光反應差常由於動眼神經受壓，或由動脈瘤、或由各種原因導致的腦疝（警惕有時會由白內障術後引起，注意下病史即可）等原因引起。

b. 雙側瞳孔散大：中腦光反射中樞雙側受累、阿托品中毒等，再就是各種原因的深昏迷極危重時。

c. 腦交感徑路受損時瞳孔縮小，Horner綜合征。經典的如腦橋被蓋病變（如腦橋出血）累及雙側交感徑路時可出現雙側瞳孔變小，甚至針尖樣。

d. 中毒、代謝性疾病的時候，瞳孔光反射通常保留。如阿片類、巴比妥類中毒時瞳孔很小，光反應不好觀察，但細細體會，還是能發現光照的時候瞳孔是有收縮的。

（2）眼瞼：昏迷患者的眼瞼通常是完全或幾乎完全閉合的。深昏迷時，扳開眼瞼後再閉合緩慢而不完全，淺昏迷閉的相對快一些。另外，一側眼裂增大，提示周圍性面癱。昏迷病人如保留眨眼功能，提示腦幹網狀結構仍在發揮作用。

（3）眼球：淺昏迷時可見眼球水平或垂直性自發浮動，昏迷程度加深眼球浮動可消失。昏迷患者要注意核下性、核性、核上性眼肌麻痹的鑒別（常用技能！！！），大家請自行複習相關章節（幾個眼肌麻痹貌似也是各類考試容易出題的點）。值得注意的是，雙眼球內收在昏迷患者常為顱內壓增高、展神經受壓迫所致的假性定位征。

2. 臉

這是一個看顏值的時代，昏迷病人的臉也是重點觀察對象（當然神經科醫生看臉和別人不一樣）。首先看有無面癱，是周圍性還是中樞性。面癱的一個比較有意思的表現是呼氣時面頰被吹的鼓起來，吸氣時被吸的陷下去。痛刺激一方面可判斷有無面部感覺受損，另一方面也可更好的看有無面癱。

3. 感覺檢查

首先痛刺激（包括壓眶上緣、胸骨）可以判斷昏迷深淺，有時還可以引起去腦強直和去皮質強直。痛刺激一側肢體無躲避反應但有痛苦表情，說明可能存在肢體癱瘓，如果刺激一側肢體無反應，但不刺激時這側肢體有自主動作，則說明無反應側可能存在痛覺障礙。深感覺和複合感覺就算了吧。

4. 運動檢查

先觀察有無自主動作，有時一側動一側不動可提示不動的為癱瘓側。另以下判斷癱瘓方法：

（1）肢體墜落試驗，將上肢抬高後讓其自然下落，癱瘓側下落快，下肢則為屈髖屈膝立於床面，癱瘓側滑倒的快。

（2）下肢外旋征，雙下肢伸直，癱瘓側下肢外旋。

（3）痛刺激試驗，痛刺激肢體，健側有迴避，癱瘓側迴避動作消失或明顯減弱。

（4）肌張力改變，急性癱瘓多降低。

5. 深淺反射、病理反射，對定位很有幫助。

6. 腦膜刺激征

包括頸強直、Kernig征、Brudzinski征。見於腦膜炎、蛛網膜下腔出血、腦炎及顱內壓增高等。但深昏迷時腦膜刺激征可消失。

PS

雖然看眼底花時間，昏迷患者配合不好也有些麻煩，有的時候還要忍住患者口鼻里呼出的氣味，但眼底是非常非常非常重要的！！！它的地位真的不應該放在PS裡面。只是現在神經科大夫對眼底的訓練較以前弱化了，不得已，只好屈尊在這裡。一是可能見到顱高壓徵象，二是蛛網膜下腔出血時還可見玻璃體下出血（subhyaloid hemorrhage）和玻璃體出血（ vitreous hemorrhage）（其實這兩個在SAH裡面才百分之幾的出現率，但書上還是經常提到）。

這個圖是玻璃體下出血

PPS上面說的是應急的一些短平快的查體，還有些反射也是要掌握的，包括：

1. 睫脊反射，痛刺激頸部皮膚可引起雙側瞳孔直徑增大，反射存在說明下位腦幹、頸段脊髓、上胸段胸髓及頸交感神經這條通路功能正常。（貌似這個用的比較少）

2. 角膜反射，在這四個裡面更要緊一些，大家熟悉不贅述（太常提到了）。

3. 頭眼反射，容易被忽視。但感覺挺有趣的檢查，又稱玩偶眼試驗（Doll eye test）。輕扶患者頭部向左右、上下轉動時，眼球向頭部運動相反的方向移動（即不跟著頭轉而死死的盯死住原來的方向）。在嬰兒為正常反射，隨大腦發育被抑制。中腦以上病變時，抑制解除故該反射加強。腦幹的眼球運動相關結構受損時該反射消失。

4. 眼前庭反射，用注射器向一側外耳道注水。這個感覺好麻煩，性價比太低，在昏迷患者查體中十分的不流行（或許前影像學時代沒辦法用的多吧，現在真的很少聽說有人做了）。

PPPS 原則上呢，如果可以通過神經系統體格檢查判斷昏迷是由於腦局部病變引起（比如同時出現左側中樞性面癱和肢體癱瘓的體征，說明是一側腦部病變[應該在右側面神經核以上層面]），這病人基本上就是神經科的了。如果患者沒什麼局灶體征，多半是全腦代謝異常所致，常常就要交給內科的戰友們了。當然實際工作沒這麼粗，還是要具體情況具體分析。