最新 ACOG 指南：同時使用多種止吐藥物，應該小心

2018 年 1 月 ACOG 在 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 上發布了最新指南，用於評估和治療妊娠期噁心、嘔吐，現將內容介紹如下：

PUQE 量表：評估妊娠噁心嘔吐的嚴重程度

目前對妊娠期噁心、嘔吐的評判標準不一，建議使用孕早期噁心、嘔吐對生活質量影響的量表評分（PUQE）來評估妊娠噁心嘔吐的嚴重程度，以此為依據進行早期干預和相關治療，見下表。

根據在懷孕初始出現的情況選擇最合適的答案

臨床建議：建議摘要如下

孕前 1 個月服用複合維生素降低妊娠噁心和嘔吐程度

治療妊娠期噁心、嘔吐要從預防開始。兩項研究發現，受精時服用複合維生素的女性不太可能需要藥物治療嘔吐。雖然這種觀察的生物學基礎尚不清楚，但推測可能是由於營養狀況的普遍優化，或者因為維生素 B6 水平的增加，因此，懷孕前 1 個月服用複合維生素可能會降低懷孕後噁心、嘔吐的發生率和嚴重程度。

關於飲食對預防或治療妊娠期噁心、嘔吐的功效的公開證據很少，相關措施包括：

藥物療法是否有效治療妊娠噁心和嘔吐？

有效的藥物療法是可用的，建議早期治療噁心和嘔吐，以防止妊娠劇吐。在一項隨機對照試驗（RCT）中，懷孕前有嚴重噁心和嘔吐的孕婦，在噁心和嘔吐癥狀出現之前開始止吐治療與噁心和嘔吐嚴重程度的降低有關。

當不能耐受口服藥物時，其他的用藥方式可能是有益的。除了口服和靜脈注射途徑之外，還有幾種用於治療妊娠噁心、嘔吐的藥物，如一些吩噻嗪產品（異丙嗪和丙氯拉嗪）的直腸栓劑、多巴胺拮抗劑、5-HT3 受體拮抗劑，如口服可溶性片劑（昂丹司瓊）或透皮貼劑（格拉司瓊）製劑。

沒有一種方法被證明比另一種方法更有效，每種情況下都應該權衡潛在的風險、益處、不利影響和成本。如果同時使用多種止吐藥物，應該小心。多巴胺拮抗劑（例如甲氧氯普胺）和各種吩噻嗪藥物（例如異丙嗪，丙氯拉嗪或氯丙嗪）的共同使用可能導致錐體外系效應（例如遲發性運動障礙）或罕見精神抑制性惡性綜合症（危及生命副反應，包括高熱，精神錯亂，肌肉僵硬，自主神經系統不穩定等癥狀）。與吩噻嗪藥物（如氯丙嗪）一起使用時，5-HT3 抑製劑（例如昂丹司瓊）可能導致 QT 間期延長的潛在心臟風險。

維生素 B6 與多西拉敏

單用維生素 B6 或聯合多西拉敏聯合治療妊娠噁心嘔吐是安全有效的，應考慮作為一線藥物治療。

2016 年，美國 FDA 批准維生素 B6 聯合多西拉敏藥物用於治療飲食治療無效的妊娠期噁心、嘔吐的女性。維生素 B6 與多西拉敏藥物的胎兒安全性已經在許多流行病學研究中得到證實。

多巴胺拮抗劑

在醫學文獻中已經描述了幾種多巴胺拮抗劑用於治療妊娠期噁心、嘔吐的多巴胺受體拮抗劑，例如甲氧氯普胺和各種吩噻嗪藥物（異丙嗪，丙氯拉嗪或氯丙嗪）。這些藥物可以口服、直腸、肌內或靜脈內給葯。

在大部分患者中已經證實了可以明顯緩解噁心、嘔吐。研究總量已證明了它們的安全性，在懷孕期間使用甲氧氯普胺沒有顯示增加胎兒畸形的風險。

抗組胺葯

已證明抗組胺劑（如茶苯海明和苯海拉明）可有效控制妊娠期間噁心、嘔吐癥狀。大多數研究顯示，使用抗組胺劑與出生缺陷無關。常見的副作用包括鎮靜、口乾、頭暈和便秘。

5-HT 3

5-HT 3 抑製劑（例如昂丹司瓊）治療妊娠期間噁心、嘔吐的安全性或有效性的證據有限。昂丹司瓊的常見副作用包括頭痛、嗜睡、疲勞和便秘，延長 QT 間期，特別是在有潛在心臟問題，低鉀血症或低鎂血症的患者中。FDA 建議昂丹司瓊靜脈注射劑量不能大於 16 mg。對使用昂丹司瓊治療的患者推薦電解質和心電圖監測。

使用昂丹司瓊的胎兒安全性數據不足，需要進一步的研究，在妊娠 10 周之前使用昂丹司瓊應該個體化，以衡量風險和收益。

類固醇

妊娠劇吐應謹慎使用皮質類固醇，避免作為妊娠 10 周以前的一線藥物。最普遍的方案是甲基潑尼松龍，每日 48 mg，連續 3 天，口服或靜脈給葯。在 3 天內治療無效的患者應該停止治療。對於有反應的患者，在 2 周內逐漸減少劑量。

對於反覆嘔吐，可以停止遞減劑量，並且病人繼續有效劑量長達 6 周。為了防止嚴重的母體不良反應，皮質類固醇用於治療妊娠劇吐不應超過此期限，甲基潑尼松龍應該是最後的手段治療。

實驗室或放射學評估在診斷妊娠劇吐方面是否有作用？

超聲檢查可能有助於懷孕嚴重噁心和嘔吐的情況，識別誘發因素，如多胎妊娠。

大多數懷孕噁心嘔吐的患者不需要實驗室檢查，但懷孕噁心，嘔吐嚴重或持續的患者，實驗室檢查有助於確定妊娠劇吐的鑒別診斷並評估病情的嚴重程度。妊娠劇吐常見的實驗室異常包括肝酶升高（通常低於 300 單位/ L），血清膽紅素（低於 4 mg / dL）和血清澱粉酶或脂肪酶濃度（高達正常水平的五倍）。尿液分析可能顯示比重升高或酮尿症，或兩者建有，但系統評價和薈萃分析發現酮尿症與妊娠劇吐的存在或嚴重程度之間沒有聯繫。

對標準療法無反應的持續妊娠劇吐患者應考慮胃潰瘍，並考慮檢測幽門螺桿菌。

甲狀腺功能亢進本身很少會出現明顯的嘔吐，但在沒有甲狀腺腫的患者中，除非個體表現出甲狀腺功能亢進的臨床體征或癥狀，否則通常不需要進行甲狀腺檢查來明確鑒別診斷。對於無妊娠甲狀腺功能亢進史且無甲狀腺腫的病人，在妊娠 20 周內無需特異性抗甲狀腺藥物治療。

腸內或腸外營養何時推薦？

對於長時間不能耐受口服液體的患者或出現臨床脫水徵象的患者，應使用靜脈補液，包括葡萄糖和維生素，應該在葡萄糖輸注之前給予硫胺素以預防 Wernicke 腦病。

對補液治療無效，無法保持體重的妊娠劇吐患者，腸內置管（鼻胃管或鼻二十二指腸）應作為一線治療手段，提供營養支持。

儘管存在潛在併發症，但對於不能耐受腸管餵食的妊娠劇吐女性，可以使用全胃腸外營養。外周插入的中央導管（PICC）可以用來避免一些中樞通路的併發症，但是有顯著併發症，並且只能在不能進行腸內餵養的情況下使用。因此，PICC 不應常規用於妊娠劇吐女性，因為這種干預有明顯的併發症。外周置入中心導管只能作為妊娠高血壓女性管理的最後手段，因為可能產生嚴重的產婦疾病。