赴德心得體會

07-17

我這次公派交流學習的醫院是波恩的St Marien醫院，主要在血管外科學習頸動脈內膜剝脫手術和其他血管疾病的治療。另外，我聯繫了柏林的 Vivantes醫院，在介入科學習血管腔內介入治療2周。波恩是以前西德的首都，而柏林是德國統一後德國的首都，所以我也在工作學習之餘領略了新舊首都不同的風貌。

St Marien醫院是一家有近200年歷史的教會醫院，規模不大，血管外科是該院的特色。Vivantes醫院是德國最大的綜合性醫院之一，有100多年的歷史，現開放床位700張，還在修建一個以腫瘤科為主的新大樓，投入使用後將達1000張床位，這在西方發達國家算規模比較大的醫院了，我以前曾經學習過2年的全世界最頂尖的美國克利夫蘭臨床醫療中心也才1500張床位左右。因為他們的床位周轉都非常快，1000 張床位醫院的工作量可能相當於國內3000張床位的醫院。Vivantes醫院介入科裝備最新型的天吊式數字平板血管造影機，主任Hans- Joachim Wagner教授是知名的介入科專家。

St Marien醫院血管外科成立於1981年，現有病床30張，醫生 6名，醫院5間外科手術室中1間專屬血管外科。血管外科主任Wolf Schare教授於1985年到醫院血管外科工作的，是歐洲著名的血管外科專家，曾經兩次到中國進行學術交流，對中國的血管外科現狀有一定的了解，他知道中國很多醫院都還沒有血管外科，但是他認為隨著社會發展，人口老齡化加劇，血管疾病會越來越多，血管外科將會扮演越來越重要的角色，對於這一點他滿懷信心。Schare教授以他們醫院為例說明：每年由周邊其他醫院轉到血管外科的患者都不斷增加，血管手術及介入治療的例數迅速增長，30張病床和6個醫生根本忙不過來。正如他所言，我每天都至少參加3-4台血管外科手術，包括腹主動脈瘤、頸動脈狹窄、下肢動脈疾病等，極大提高了我對血管疾病認識。

St Marien醫院的一大特色是頸動脈內膜剝脫手術特別多，這正是我此次德國之行的主要目的。早上跟隨科室主任Dr. Schare教授查房，查了上周做的10個頸動脈狹窄手術的患者，他總結說：「你看我們這裡好多頸動脈手術患者，而你們中國卻很少，這很奇怪哈。」實際上，隨著中國人口老齡化及飲食結構的改變，血管疾病的發生率不斷上升，雖然目前尚缺乏具體數字，但小型的研究表明，與西方國家的發病率非常接近。為什麼我們在臨床工作中，發現的頸動脈或下肢動脈狹窄患者始終不多唉?我覺得這與血管外科在我國發展較為落後有關，很大部分血管疾病患者被誤診、漏診了。目前，四川省很多醫院還沒有血管外科專科，大多數醫生對血管外科專科知識了解甚少，這就導致患者所接觸到關於血管疾病的信息量少，出現相關癥狀不容易主動到血管外科就醫，其他科室醫師遇到血管外科問題也容易忽視。比如：頸動脈狹窄是中風的主要原因之一，很多患者平時頭昏、頭痛沒有引起足夠的重視，一旦中風就嚴重危害自身健康並給家庭、社會帶來極大的負擔;另外，有的患者中風經過治療恢復後，並沒有詳細檢查引起中風的原因，又再次中風。2008年公布的我國居民第三次死因抽樣調查結果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位的死亡原因，衛生部由此啟動「腦中風篩查及防控工程」，旨在推動中國腦中風防控體系的建立和發展，有效遏制腦中風的發病和死亡。「腦中風篩查及防控工程」項目提出「以『超聲篩查頸動脈斑塊』為突破口，以頸動脈內膜剝脫手術等先進技術作保證，合理用藥、規範治療」的腦中風防止方案。目前，美國已建成了腦卒中移動篩查網路，每年開展頸動脈內膜剝脫手術約20萬例，中風的死亡率大幅度下降，而我國目前僅有極少數醫院能開展此類手術，年手術僅百餘例，四川尚無一家醫院開展。目前為止，頸動脈內膜剝脫手術仍被認為是治療頸動脈狹窄的金標準，我們雖然開展了較多頸動脈支架植入術治療頸動脈狹窄，取得較好療效，但沒有開展頸動脈內膜剝脫手術是我們不完善的地方。通過這3個月的學習，我掌握了頸動脈內膜剝脫手術兩種主要手術方式的應用，術中手術技巧、圍手術期處理、術中麻醉處理(與麻醉師交流)、頸動脈疾病臨床路徑等，準備回國後在我院常規開展頸動脈內膜剝脫手術，並與我們已經開展的彩超篩查頸動脈斑塊及頸動脈支架植入術一起，構築四川省頸動脈疾病防治中心。

對於已經做好前期工作並準備實施的血管疾病預防項目，我回國後馬上與我院體檢中心合作開展血管健康體檢。在以往的血管疾病防控工作中，我國對高血壓的篩查和控制比較重視，但對引致缺血性腦卒中重要原因之一的頸動脈斑塊造成的狹窄注意不夠，甚至在常規的幹部體檢中也沒有頸動脈篩查項目。因此，大量卒中前期的患者沒有被及時發現並給以有效的干預。我周圍朋友每年體檢都是同樣的項目，第一、二年還覺得可以，後面就成了走過場甚至一種負擔，所以我們要在常規體檢後針對高危人群開展血管健康體檢。我覺得對於「三高」患者及年齡超過50歲的人群應在每年常規體檢後，定期進行血管健康體檢，包括：血液流變學、血管硬度檢查、踝肱指數檢測、頸動脈彩超、腹主動脈彩超等，對自己的血管健康有個了解。大家要知曉一個事實：在我國，由於動脈粥樣硬化所引起的心腦血管疾病的死亡率已經超過癌症成為第一致死原因，所以我們應該象重視癌症一樣重視血管疾患。

德國醫療保險覆蓋齊全，有國家的，也有私營的醫療保險公司，患者承擔費用很少，所以醫生在治療過程中較少考慮經濟的因素，雖然他們在和我的交流中還是經常提到選擇治療措施時，經濟因素也是主要的考慮之一。但在我眼裡就像饑荒時皇帝問災民沒有糧食吃為什麼不吃肉一樣，在現實的醫療活動中他們對器材的使用對於我們來說堪稱奢侈，兩家醫院手術室和介入室內外都是堆積如山的器材，隨便選用。我們做手術就好像在用一把起子完成所有的裝配工作，而他們是在一個大「兵器庫」裡面選擇稱手的工具完成裝配工作，稍有不順就更換器材是常事，所以在如何選用更合適的器材時考慮不夠周全，實際上可能對於他們來說也不需要向我們那樣考慮過多的經濟因素。總體來講，醫療環境寬鬆，整個社會對血管疾病的良好認識，醫生每天面對大量血管患者，手術技術熟練，而且每個醫院手術套路、手術技巧差別極小，看得出來住院醫生的培訓水平較高。醫療中也會有決策失誤帶來不好效果的，尚不少見。在我學習期間，兩家醫院都出現了由於術前評估、術中處理不當導致治療效果不佳的病例，雖對患者沒有造成更壞的併發症，但各自相當於浪費了近10萬元人民幣的支架，若發生在我國、我省，不可想像，患者家屬可能要把醫院和科室鬧翻天，最後醫院醫療賠償，醫生人生安全受到威脅。所以在我國惡劣的生存環境中，可能培養出具有更傑出醫療思維和醫療技術的醫生。

四川省的血管外科剛起步，我院血管外科創建才4年的時間，雖然已有較快的發展，但我們肩上的擔子任重而道遠。對於血管外科這個新生學科，我們有信心、有決心、有耐心把我院血管外科建設成為國際一流的血管疾病治療中心，以推動四川血管外科整體水平的提高。