交叉征：超聲預估瘢痕妊娠手術預後的方法

07-17

隨著剖腹產率的增高，經產前超聲發現的剖宮產瘢痕妊娠（CSP）也越來越多，而後者有部分可演變為異常侵入性胎盤（AIP），從而可能導致早期大出血或子宮破裂。然而，目前尚不清楚哪些CSP 會進展到 AIP 並導致嚴重的臨床後果。

最近，一種新的超聲標記—交叉征（COS）已用於評估可能進展為 AIP 的 CSP（圖 1），其中的 COS1 孕婦有較高風險進展為穿透性胎盤，而 COS2 孕婦進展為 AIP 的類型相對較輕。然而，沒有證據表明早孕期超聲能為 AIP 的孕婦手術和術後併發症進行風險分層。目前 AIP 的病理分類基於胎盤侵襲程度，與手術結局並不總是相關。基於此，來自義大利的 Giuseppe 教授等在 2018 年第 2 期的 Ultrasound Obst Gyn 雜誌上報道了在早孕期運用交叉征（COS 征）評估 AIP 的手術結局，以便從妊娠的頭三個月開始提供產科風險的早期分層。

本研究回顧了作者所在的醫學中心從 2007 年 1 月至 2015 年 12 月孕晚期確診為 AIP 後接受治療的孕婦。所有病例均從胎兒醫學中心的電子資料庫中獲得，分娩記錄是從醫院產科記錄中檢索，並收集手術記錄中的手術結果和干預措施的細節。妊娠6 到 8 周的早孕期超聲圖像在各相關醫院的計算機資料庫中檢索。

CSP 的納入標準為妊娠囊或滋養細胞出現在以前剖宮產瘢痕中，其他超聲診斷標準包括：宮腔及宮頸管空虛，宮頸管無開放；有胚胎/胎心搏動；或有卵黃囊，有/無胎心搏動；瘢痕處或瘢痕區域周圍有較豐富的血流。

COS 征是指在子宮的矢狀切面上，畫一直線將宮頸內口、子宮底與子宮內膜線相連，確定妊娠囊位置並在妊娠囊上下徑中央畫與子宮內膜線垂直的線。若妊娠囊在瘢痕處植入且上下徑上 ≥ 2/3 妊娠囊位於子宮前壁則定義為 COS1；若妊娠囊在瘢痕處植入且上下徑上<2 的妊娠囊超出子宮內膜線之上定義為="" cos2，另根據妊娠囊與子宮內膜線是否存在交點再分為（cos2+）和（cos2-）（圖="" 1="" 和圖="">

圖 1 示意圖示異位妊娠囊、剖宮產瘢痕和子宮前壁的關係及交叉征（COS）分組

圖 2 超聲圖像顯示不同類型的 COS 徵象。A Ut W：子宮前壁；B：膀胱；C：宮頸，CS：剖宮產瘢痕；E：子宮內膜；EL：內膜線；GS：妊娠囊；Ut f：子宮底

由兩名對妊娠結局和病理報告均不知情的超聲醫生根據超聲圖像上的 COS 征進行分組，而 AIP 的最終診斷基於子宮切除術病理檢查。

研究共納入了68 名經病理證實 AIP 並有孕早期超聲圖像的病例，所有病例均行剖宮產+術前球囊導管髂內動脈暫時阻斷+輸尿管支架插入術。其中，12 例為 COS1，39 例為 COS2+，17 例為 COS2-。統計分析發現，三組產婦的年齡、胎次和既往剖宮產次數無顯著差異。COS1 組的估計平均失血量、術中或術後需要輸注的平均紅細胞單位、平均手術時間均高於 COS2+或 COS2-，而 COS2+和 COS2- 間無差異。COS1 組孕婦分娩孕周早於 COS2+或 COS2-。

作者指出，早期診斷 CSP 非常關鍵，許多病例曾被誤診為先兆流產、流產或宮內妊娠，導致後期大出血和妊娠失敗。為孕婦提供 CSP 的早期診斷可客觀評估進展為嚴重類型 AIP 的風險，為手術的難度進行評價，有助於醫患雙方作出更有利的決定。

既往有研究表明，COS 可以用於預測 CSP 演變為 AIP 的評估。通常，AIP 的病理根據胎盤侵入程度分類，而術中或術後併發症的嚴重程度更多取決於胎盤範圍和位置而非侵入深度。子宮上段的胎盤侵入術中相對容易處理，而累及子宮下段則可導致嚴重併發症。

本研究結果表明，孕早期超聲評估異位妊娠囊與內膜線（COS）的關係可證實術中和術後併發症發生風險較高的 AIP 孕婦。AIP 孕婦早孕期超聲 COS1 更可能將比其他類型的孕婦更早終止妊娠。儘管尚未有隨機對照試驗評估 AIP 孕婦分娩的最佳時間，但為降低穿透性胎盤子宮破裂、嚴重出血的風險，通常較早終止妊娠。

原始文獻鏈接：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28233462

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