【轉載】經方治療皮膚病縱橫

經方治療皮膚病縱橫王莒生首都醫科大學附屬北京中醫醫院100010王莒生，教授，主任醫師，博士研究生導師，全國第四批名老中醫繼承人指導老師、享受國務院特殊津貼。任首都醫科大學附屬北京中醫醫院院長、北京市中醫研究所所長、北京市人大常委、北京市人大常委會教科文衛體專門委員會委員、北京市婦聯委員。兼任中華中醫藥學會內科學會常務理事、醫院管理委員會常務理事、北京中醫藥學會副會長、北京中西醫結合學會會長等職務。師從著名皮膚科專家張志禮教授、陳美教授以及著名中醫內科專家關幼波教授、王永炎院士，對多種疑難皮膚病和內科雜病的診治潛心研究，經驗豐富。將皮膚科名老中醫常用的衛氣營血辨證和中醫內科專家常用的臟腑辨證相結合,形成了一套自己的辨證方法,療效顯著。1經方治療皮膚病概要經方治療皮膚病常見方證的條文有：（1）桂枝麻黃各半湯方證，《傷寒論》第23條：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可複發汗，復下，復吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。按：太陽風寒束表，營衛不和，故見癢症，用藥微出汗，則癢可除，屬於表郁輕症，可用於蕁麻疹、皮膚瘙癢症、濕疹等。（2）麻黃連翹赤小豆湯方證，《傷寒論》第262條：傷寒，瘀熱在里，身必發黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。按：發黃、身癢、口黏不思飲，小便黃少，外感風熱之邪，內有濕濁蘊郁，阻於肌表而發。麻黃連翹赤小豆湯解表散邪、清利濕熱並舉，既可祛風清熱，外邪從表而散，又可清利在里之濕熱，使內濕從溲道而出，即有「開鬼門潔凈府」之意。可用於蕁麻疹，水痘等。（3）當歸四逆湯方證，《傷寒論》第351條：手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。按：脈細欲絕為血少，血少則手足厥寒，本方證為血虛寒凝致厥的證治。可用於凍瘡、多形性紅斑、皮膚皸裂等。（4）桂枝加黃耆湯方證，《金匱要略·水氣病》第27條：黃汗之病，兩脛自冷，……若汗出已，反發熱者，久久必甲錯，發熱不止者，必生惡瘡；若身重汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛；又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼痛，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。按：營衛不和，水氣乘虛襲入，所以有汗出惡風，身體重痛，皮膚甲錯，肌肉瞤動等證，桂枝加黃芪湯，調和營衛，散寒逐濕，乃邪正兼理之法。可用於頑固性痒疹等。（5）薏苡附子敗醬散方證，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病》第3條：腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。按：甲錯，肌皮干起，如鱗甲之交錯；由營滯於中，故血燥於外也。薏苡破毒腫，利腸胃為君；敗醬治暴熱、排膿為臣；附子假其辛熱，以行郁滯之氣爾。污膿瘀血俱從大便排出，皮表之病則可愈。（6）甘草瀉心湯方證，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第10條：狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，卧起不安。蝕於喉為惑，蝕於陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面乍赤乍黑乍白；蝕於上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之。按：「蝕於上部」提示可用於治療上焦火熱之疾，如痤瘡，此乃心胃熱毒發於面部所致，恰如《內經》所言：「諸痛癢瘡，皆屬於心。」故用瀉心湯治之。甘草瀉心湯是複發性口腔潰瘍的專方。黃煌先生認為陰盛格陽型只要在甘草瀉心湯的基礎上酌加附子、肉桂即可。趙錫武先生用甘草瀉心湯加生地治療複發性口瘡，還有四逆湯加黃連。胡希恕先生用甘草瀉心湯加石膏治療口瘡。許多古方都用地黃治療口瘡值得重視。本方還可用於口糜與面痤、口周皰疹等。（7）赤小豆當歸散方證，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第13條：病者脈數，無熱，微煩，默默但欲卧，汗出，初得之三、四日，目赤如鳩眼；七、八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之。按：本方各處內外癰皆可用，赤小豆排膿，其芽得生髮之氣；當歸可治各種惡瘡。可用於白塞氏綜合征。（8）升麻鱉甲湯方證，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第14條：陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。按：陽毒之為病，顏面發斑，類於今之紅斑性狼瘡，陽毒輕淺，利於速散，故用雄黃、蜀椒辛散之力，以引諸葯透邪外出，觀方後有雲服之「取汗」，就可見本方透解之功，其陰毒去雄黃、蜀椒者，以邪毒不在陽分，不若當歸、鱉甲直入陰分之為得也，《本經》記載升麻解毒，且有透發之功，可用於系統性紅斑狼瘡。（9）黃芪桂枝五物湯方證，《金匱要略·血痹虛勞病》第2條：血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。按：骨弱肌膚盛，疲勞汗出，腠理開，為風邪所侵，邪入於血而痹，故為血痹，主要以局部肌肉麻木為特徵，脈陰陽俱微，營衛氣血不足，《內經》云：「陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘葯」，黃芪桂枝五物湯和營之滯，助衛之行，亦針引陽氣之意，可用於白癜風，頑固性麻木等神經性病變。（10）木防己湯方證，《金匱要略·痰飲咳嗽病》第15條：膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。按：膈間有支飲，發為喘滿，心下痞堅；飲聚於膈，營衛運行不利，故見面色黧黑。木防己、桂枝，一苦一辛，並能行水氣而散結氣。而痞堅之處，必有伏陽，吐下之餘，定無完氣，故以石膏治熱，人蔘益虛，於法可謂密矣。（11）王不留行散方證，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病》第5條：若身有瘡，被刀斧所傷，亡血故也，病金瘡，王不留行散主之。按：由於經脈肌膚斷傷，營衛氣血不能循經脈循行，治療必須恢復經脈肌膚的斷傷，使營衛通行無阻，金瘡自然向愈，用王不留行散主治，方中王不留行主金瘡止血。（12）大黃蟅蟲丸方證，《金匱要略·血痹虛勞病》第18條：五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，飢傷，勞傷，經絡榮衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，面目黯黑，緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之。按：血積則不能濡潤肌膚，故肌膚甲錯，不能營養於目，則兩目黯黑，與大黃蟅蟲丸以下干血，干血去，則邪除正旺，是以謂之緩中補虛。（13）苦參湯方證，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第11條：蝕於下部則咽干，苦參湯主之。（14）雄黃熏方證，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第12條：蝕於肛者，雄黃熏之。（15）黃連粉方證，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病》第8條：浸淫瘡，黃連粉主之。（16）蛇床子散方證，《金匱要略·婦人雜病》第20條：婦人陰寒，溫中坐葯，蛇床子散主之。（17）狼牙湯方證，《金匱要略·婦人雜病》第21條：少陰脈滑而數者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之。以上是治療皮膚病的常見方證，從臨床觀察來看，皮膚病的癥狀反應可見於六經病各證及各方證，因此經方的各方證皆可以用於治療皮膚病。有是證，用是方，用是葯，不為「病」所困。例如，皮膚病中常見有口苦、咽干、舌紅、脈弦等癥狀，為少陽之熱上沖外犯，則可用小柴胡湯先解其熱，雖沒有專治皮膚病，但調理了患者內在機體的環境，也可以達到治療皮膚病的目的；最常見的是寒熱錯雜的情形，如既有口乾苦、渴欲飲水的上熱，又有大便偏稀、胃脘部脹滿的下寒，上熱下寒，可選用柴胡桂枝幹薑湯清上溫下，見寒治寒，見熱治熱，寒熱錯雜則寒熱並投，寒熱之葯絕非相互抵消，而是分途治之，各得其所，綜合調理其根本，局部的皮膚病，一定要有整體觀念，通過調理整體來治療局部的疾患；皮膚病常伴有汗出，若怕冷惡風，舌淡潤，苔白，脈浮緩等，則可徑投桂枝湯調理表虛，調和營衛，常有不戰而屈人之兵的效果，皮膚病遂隨著體質改善而逐漸痊癒；而臨床還有一部分患者形體壯實，常伴有大便乾結，若有口乾苦，舌尖紅，苔薄黃，脈滑等實熱象，則可徑投承氣劑，泄熱通腑，排除濁毒，皮膚病則也隨之而減輕，等等，不一而足。2細辛在皮膚病中新用2.1細辛在方劑中的地位仲景使用細辛的方劑共14方，分布於18條原文中，包括：麻黃附子細辛湯，小青龍湯，小青龍加石膏湯，厚朴麻黃湯，苓甘五味姜辛湯，桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯，苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯，苓甘五味加姜辛半杏大黃湯，當歸四逆湯，當歸四逆加吳茱萸生薑湯，大黃附子湯，赤丸，烏梅丸，桂枝去芍藥加麻辛附子湯。其中：麻黃附子細辛湯：《傷寒論》301條云：「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。」少陰寒化不應發熱，今始得即出現發熱，乃少陰陽虛復感外邪而兼夾表證，然太陽病發熱，其脈當浮，今脈為沉，知非純為表證，脈沉主里，法當表裡雙解，麻黃髮汗解表，附子溫經扶陽，細辛有何用？蓋細辛辛溫雄烈，通達內外，外助麻黃解表，內合附子溫陽，三葯共用，方奏溫里解表之效。當歸四逆湯：出自《傷寒論》351條，陽邪陷陰，手足厥冷，實為厥陰表劑。方中不用姜附，以相火寄於肝經，經雖寒而臟不寒，取桂枝湯，而去生薑倍大棗，重在細車，細辛乃甚於生薑，為何為重？蓋厥者陰陽氣不相順接，細辛經通上下，與生薑橫散者功用大殊，故與當歸同任，為順接兩脈而設。日本醫家主張用此方治凍瘡（傷）。2.2細辛在本草中的論述細辛首載於《神農本草經》，被列為上品，謂其：「味辛溫，主咳逆，頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛，死肌，久服明目，利九竅。」明·繆希雍在《本草經疏》中說：「細辛，風葯也。風性升、升則上行，辛則橫走，溫則發散。」民國·張山雷在《本草正義》中論述：「細辛，芳香最烈，故善開結氣。易泄郁滯，而能上達巔頂，通利耳目，旁達百骸，無微不至，內之宣絡脈而疏通百節，外之行孔竅而旨透肌膚。」通過以上本草論述可知，細辛辛溫，入肺、腎二經，可通脈絡、療死肌、頑痹等，筆者通過多年臨床發現，細辛還有陰陽相通之效，有斂瘡之功，這也可以從上文方劑分析窺出一斑。我們知道，皮膚病雖有形於外，必諸於內，是內在臟腑病變失調的結果。既然細辛能溝通陰陽，療死肌、頑痹，那麼就可以廣泛用於皮膚病中，可以加強體表與體內的聯繫，筆者尤其喜歡用於口腔潰瘍中，可以明顯提高療效。這僅是學習應用經方的一點體會。3經典名方治療皮膚病清·劉奎云：「無岐黃而根底不植，無仲景則法方不應，無諸名家而千病萬端葯證不備。」由此可見對經方的態度應該活學活用，同時應根據現代疾病的最新認識，參考後世的有效經驗方，臨床勤求博採，從而更好的提高療效。所謂：「經方時方各擅其長，無需各立門戶；辨證用方專病專方，無需形同水火；復方單方擇善而從，無需厚此薄彼；臨證活方活法活用，全在領悟貫通。」皮膚病雖為體表病，實為人體內臟不協調的結果。或為先天之本所引發，如遺傳基因病或自身免疫系統疾病；或為後天之主所引發，即飲食脾胃不調；或為外感六淫所侵襲，火邪致病如熱天暴晒易患日光性皮炎、過敏性紫癜、灼傷性皮膚病等，寒邪致病如凍傷，濕邪致病如濕疹、腳氣、頑癬等，風寒或風熱所致的呼吸道不適易導致牛皮癬；或為內傷所致，包括情志失調，如肝失疏泄常導致痤瘡，心情不暢易導致黃褐斑。對皮膚病的治療的一個重要原則是：整體觀辨證論治。3.1重視情志飲食作用酸棗仁湯原為「虛煩不得眠」而設，為滋養安神之劑，臨床觀察發現一大部分患者伴有思慮過度，暗耗心神，心血暗傷，臨床不妨以酸棗仁湯開道，調節神志，可以大大減輕皮膚病癥狀。四逆散為傷寒「陽郁四逆」證而設，臨床常用於調肝理脾，調暢情志，逍遙散即以此方加減而成。婦科大家王慎軒先生認為，四逆散可治一切慢性炎症引起的實證。對比發現，四逆散與大柴胡湯、排膿散相類（含有四逆散的葯：枳實、芍藥），大柴胡湯治療急性炎症而有發熱嘔吐等症，故加黃芩以清熱消炎，加半夏以止嘔；四逆散證已轉入慢性階段，故不用黃芩；排膿散治炎症已經化膿，故不宜再用柴胡消散，四逆散還沒有化膿，所以不用桔梗。四逆散可以治療慢性炎症的原理，可從大柴胡湯和排膿散二方推想而知。四逆散的或咳證，即慢性支氣管炎之類；或小便不利，似慢性膀胱炎之類；或腹中痛、或泄利下重，似慢性腸炎之類。筆者皮膚病中酌情選用四逆散，既可以調情志，又可以治療慢性炎症，一箭雙鵰，用於系統性紅斑狼瘡，效果明顯。俗語說：「窮生虱子富生瘡。」現代社會生活提高，尤其要少吃，降低生活標準。皮膚病患者飲食宜清淡而富有營養，忌辛辣刺激、海鮮及酒類食物，忌勞累、緊張及情志不暢。醫囑要重視對病人進行心理疏導，尤其久病或發生於面部的年輕患者，多表現出精神緊張、心情急躁，通過不厭其煩地講解，解除病人的心理負擔。並囑患者要保證足夠的睡眠，避免外傷及機械性刺激。3.2表皮病從內治堅持整體辨證，不能僅僅局限於皮損辨證，古人云「見痰非治痰，見血非治血，識得個中趣，方為醫中傑」，同樣，「見皮非治皮」，尤其當整體癥狀非常明顯時，不能被局部皮損牽著鼻子走。如：臨床常會碰到局部風團灼熱似風熱，但是整體陽虛水飲更顯彰！就不能再用熱葯。要透過局部皮疹現象看到內在整體病機本質。有時整體癥狀與局部皮疹看似毫無聯繫，實則內在聯繫非常密切。通過調理人體的內環境，外在的皮膚病也可迎刃而解。知外揣內，治病求本，要重視內治，尤其重視對肺和大腸兩個臟腑的調治。臨床上，許多皮膚病急性發作前，多由咽喉腫痛等上呼吸道感染的誘因，因此在治療中不可忽視肺的調治，肺移熱於大腸，同時要重視患者大便的情況，對皮膚病的治療中要時時保持患者大便通暢。臨床可以先問咽喉與大便切入。3.2.1從核心病因看（1）毒。受王永炎院士提出「毒邪」概念的啟發，同時《醫宗金鑒·外科心法》言「癰疽原是火毒生」，筆者認為皮膚病的核心病因是「毒」，解毒可分四階段：急性階段，毒犯體表，表現為紅腫熱痛，用解毒清熱湯，重用蒲公英、野菊花；病情發展，毒侵氣營，表現為高熱煩渴，神志昏聵，用解毒清營湯；邪正相爭，重用銀花炭、生地炭，清解血分毒熱；疾病後期，氣陰大傷，解毒養陰湯。（2）風。《金匱要略·中風歷節病》第5條云：「寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛，榮緩則為亡血，衛緩則為中風。邪氣中經，則身癢而癮疹。」趙炳南老說：「風字從蟲，可能有類似病原體之意義。」皮膚瘙癢有風熱、風寒之別，前者病位在膚表，急性期居多，方選荊防方；後者病位在腠理、推邪外出，方選麻黃方。風毒凝聚，皮膚肥厚，狀如苔癬，方用全蟲方。頑固性瘙癢用多皮飲。（3）濕。《金匱要略·水氣病》第2條云：「脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風，久為痂癩；氣強則為水，難以俯仰。」趙炳南老認為「皮膚病統稱風濕瘍」，除健脾外，病變居於上者加防風、荊芥、蟬衣；病變在下者加車前草、萆薢、檳榔。3.2.2從治則治法看（1）清熱、祛濕、潤燥清熱：受關幼波教授學術思想的影響，皮膚病的臟腑辨證主要從肝論治，同時，「諸痛癢瘡皆屬於心」，治療急性炎症或慢性皮膚病急性發作時，要重視肝膽與心的辨證，可用龍膽瀉肝湯變方（龍膽草、黃芩、生梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、丹皮、大黃、生甘草）合三心湯（蓮子心、連翹心、生梔子）。祛濕：濕久可從一個極端表現（即滲出、流水）轉化成另一個極端表現（即乾燥、角化），集中投以健脾益氣之葯以從根本上解決脾虛濕盛問題，方用健脾除濕湯，可用於一切慢性、肥厚性、角化性皮膚病的治療。潤燥：除外燥邪之為病，還有因血虛生燥及陰虛生燥，也是慢性、肥厚性、角化性皮膚病生成的原因。用養血潤膚飲（黃芪、當歸、生地、熟地、天冬、麥冬、桃仁、紅花、升麻、黃芩、花粉）。（2）調和陰陽「陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求於本。」陰陽代表了對立統一的兩個方面。「陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕」調和陰陽在臨床上對疾病（包括皮膚病）的防治有重要的意義。陰陽失調常呈寒熱錯雜，上火下寒，在皮膚癥狀表現上，面部紅斑、黑斑、結節紅斑、皮膚瘙癢、脫髮、口腔潰瘍等，常見病種有狐惑病、紅蝴蝶、隱疹、油風脫髮、口腔潰瘍等。陰陽失和的標準：一為脈象寸關弦滑，雙尺沉細；二為體質為上火下寒型；臨床癥狀多為表裡不一，寒熱錯雜，虛實並舉。方用四藤湯（天仙藤、雞血藤、首烏藤、鉤藤）合用秦艽五味方（秦艽、烏蛇、川連、漏蘆、白花蛇舌草），可有調和人體陰陽，調和氣血之功。3.2.3從辨證分型看大部分皮膚病血熱是機體和體質的內在因素，是疾病發病的主要根據。主要分型如下：血熱型——清熱涼血活血，多見於銀屑病進行期。皮膚潮紅，皮疹多呈點滴狀，鱗屑較多，表層易剝落，基底有點狀出血，瘙癢明顯，常伴口乾舌燥、心煩易怒，大便干，小便黃，舌質紅，舌苔黃或膩，脈弦滑或數，方用涼血活血湯（白疕一號)：生槐花30克，紫草根15克，赤芍15克，白茅根30克，生地30克，丹參15克，雞血藤30克。伴熱毒犯肺，有感冒、咽炎和扁桃體炎病史，則合銀翹散加減；伴肝鬱化火，有口乾口苦，心煩易怒等癥狀，則合龍膽瀉肝湯加減。血瘀型——活血破瘀，軟堅內消，多見於銀屑病靜止期。皮膚出現瘀斑、浸潤塊、有形腫物，過度肥厚角化浸潤，舌質暗淡或紫暗，脈象緩、弱。方用活血散瘀湯（白疕三號)：蘇木9克，赤芍9克，白芍9克，紅花9克，桃仁9克，鬼箭羽15克，三棱9克，莪術9克，木香6克，陳皮9克。伴肝氣鬱結，有胸脅脹滿，情志不舒等癥狀，合柴胡疏肝散加減；伴脾失健運，有氣短乏力，腹脹便溏等癥狀，合參苓白朮散加減。血燥型——養血潤膚，涼血散風多見於銀屑病靜止期或退行期。病程較久，皮疹呈硬幣妝或大片融合、有明顯浸潤，表面鱗屑較少，附著較緊，強行剝離後基底部出血點不明顯，很少有新鮮皮疹出現，全身癥狀不明顯，舌質淡、舌苔薄白，脈沉緩或沉細。方用養血解毒湯（白疕二號)：雞血藤30克，當歸15克，土茯苓30克，生地15克，山藥15克，威靈仙15克，蜂房15克。伴肝陰虧虛，有兩目乾澀，五心煩熱等癥狀，合一貫煎加減；伴腎陰虧虛，有眩暈耳鳴，腰膝酸痛等癥狀，合六味地黃丸加減。3.2.4從局部皮損看皮損用藥是中醫皮膚病科的重要特色之一。其致病因素在「血」，然其病位有上下淺深之分，凡血熱在上，紅斑明顯，壓之褪色，選用涼血五花湯（凌霄花、雞冠花、玫瑰花、野菊花、紅花），花性輕揚；血熱在下，斑疹暗紅，壓之不退色，選用涼血五根湯（白茅根、瓜蔞根、茜草根、紫草根、板藍根），根性下沉。血瘀在淺表，選用活血散瘀湯，可用平和之類；血瘀在深部，選用逐血破瘀湯，可用蟲類藥物。表皮病從內治3.3白疕治療示例3.3.1治療策略（1）清熱解毒，陽和通腠。用藥劑量要大，藥力方專，一方面要清熱解毒，尤其要清肺熱、解肺毒，可用金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、大青葉、地丁等清熱解毒之品，其中30g金銀花還具有調節免疫的作用；另一方面對一些病程日久，反覆不愈，頑痰、頑濕難取的病例，可以借鑒中醫外科治療陰疽的方法，以「陽和通腠，溫補氣血」為原則，取陽和湯方之意，加用麻黃、白芥子等藥物。麻黃《本經》記載有「破癥堅積聚」作用。（2）涼血活血，養血熄風。銀屑病以血熱為本，熱壅血絡，發於皮膚則成紅斑。葉天士講「入血就恐耗血、動血，直須涼血、散血」，故涼血活血為治療銀屑病的根本大法。前賢講「治風先治血，血行風自滅」，涼血活血之品還可以養血熄風止癢，用於病程遷延、瘙癢明顯者。臨床上可用生地、丹皮、赤芍、白茅根、紫草、茜草等藥物。（3）健脾助運，強調祛濕。銀屑病靜止期、慢性濕疹等皮膚病，皮膚乾燥瘙癢，增生肥厚，此為頑濕聚結，阻滯氣機，精微氣血不能濡養肌膚的表現，故針對以上表現反覆發作、遷延不愈者，無論乾濕，無論滲出多少，都要以祛濕為要。對於長期大量脫落皮屑，營養狀況不佳，又應當重視健脾，健脾也可以祛濕，還可以反佐清熱解毒之品對腸胃的損傷。（4）疏肝解郁，重視情志。銀屑病有反覆發作的特點，對於發於面部者或年輕女子，長此以往會自卑、抑鬱，以致肝鬱氣滯，郁而化火，加重病情，反覆不愈，陷入「因病致郁，因郁致病」的惡性循環；長期肝鬱，以致肝胃不和，出現納呆痞滿，胃脘不適等癥狀，嚴重影響患者的生活質量和治療效果。治療上常用柴胡、鬱金等疏肝解郁藥物，同時關注患者飲食及消化情況。3.3.2病例舉例案一：銀屑病患者，男，50歲，工人，2008年8月20日初診。患者於2008年8月初感冒1周後，全身出現點滴狀紅斑，上覆少量銀白色鱗屑，並逐漸擴大，曾診為「尋常型銀屑病」，並外用藥質量，藥物不詳，治療無效。刻見：頭髮呈典型「束狀發」，頭皮部鮮紅色散在斑片，其上堆積較厚的銀白色鱗屑，四肢伸側有鮮紅色多形性斑片，邊界清楚，上覆有疏鬆銀白色鱗屑，輕刮鱗屑可見紅色半透明膜，刮膜見篩狀出血點，皮損處劇烈瘙癢，夜不能寐，口乾舌燥，喉嚨腫痛，便秘，溲赤，舌質紅，苔薄黃，脈數。西醫診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白疕，證屬血熱內蘊、熱毒犯肺。治宜涼血活血、清熱解毒。方葯：金銀花30g，連翹10g，野菊花10g，炒槐花30g，生地黃30g，白茅根30g，赤芍10g，紫草10g，雞血藤15g，黃芩12g，土茯苓30g，荊芥10g，防風10g，白鮮皮30g，地膚子15g，夜交藤30g，生龍骨（先煎）30g，生牡蠣（先煎）30g，甘草6g。每日1劑，水煎服。2008年9月20日複診：上方服用1個月，皮疹明顯消退，鱗屑減少，瘙癢減輕，咽痛消失，並訴口乾，仍伴心煩不寐，舌紅，少苔，脈細數。遂於上方加酸棗仁30g、天花粉10g、麥冬10g、合歡皮20g，繼服1月余，皮損消退，瘙癢消失，納可眠安，二便調，僅留色素減退斑，隨訪1年無複發。按：銀屑病以血熱為多見，臨床當以涼血活血為主，兼顧清熱解毒、散風除濕，同時兼顧後期的養陰，可使複雜病情逐漸得以好轉。附案二：白癜風患者，女，31歲，2007年7月4日初診。主訴：右耳周、右頸部、右腹及右背部多處白斑半年。經多方醫治無效（具體用藥不詳）。患者平素失眠多夢，腰膝酸軟，不耐勞累，心煩易怒，情緒焦躁。診見：右耳周、右頸部、右腹及右背部散在數片大小不等的色素脫失斑，最大者直徑約13cm，邊緣色素增加，界限分明，納少，小便正常，大便稀，每日1～2次，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。查伍氏征（+）。西醫診斷為：白癜風。中醫診斷：白駁風。辨證屬肝腎不足，脾胃虛弱，氣血失和，肌膚失養。治則：滋補肝腎，調和氣血，祛風通絡。以經驗方加減。藥用生黃芪30g，女貞子10g，雞血藤30g，桑白皮15g，白芷10g，白蒺藜30g，白僵蠶15g，補骨脂10g，黑芝麻10g，茯苓10g，炒白朮10g，赤芍10g，川芎10g，防風6g，柴胡10g，香附10g，鬱金15g，砂仁5g，焦三仙30g，炒酸棗仁30g。水煎服，每日1劑，連服半月。內服中藥前兩遍煎完後口服，第三遍煎後取汁用毛巾塗敷患處。7月18日二診，白斑較前無明顯變化，病人情緒較前平穩，飲食轉佳，仍失眠，多夢，大便質可，每日1次，上方去砂仁、焦三仙，加首烏藤30g，生龍骨、生牡蠣各30g。8月18日三診時背部軀幹部皮損已縮小，睡眠增加，仍感腰酸、乏力，前方去香附、柴胡，加熟地10g，制首烏15g。繼服1月後患者睡眠正常，勞則腰困，余無不適。前方減生龍骨、生牡蠣、酸棗仁，加沙苑子10g、枸杞子10g、生地黃10g。服用30劑後，右腹部、右背部及眼周皮損範圍縮小，偶有輕微瘙癢。調整處方為：生黃芪30g，女貞子10g，雞血藤30g，桑白皮15g，白芷10g，白蒺藜30g，白僵蠶15g，補骨脂10g，黑芝麻10g，茯苓10g，赤芍、白芍各10g，川芎10g，當歸10g，浙貝母30g，防風6g，麻黃6g，蟬衣10g，全蠍6g，白鮮皮30g。煎敷同前。服用1個月後眼周、頸部皮損基本消退，一般情況均好。上方去浙貝母30g，防風6g，麻黃6g，蟬衣10g，加入烏梅10g，生山楂10g，桃仁10g，細辛3g，服用1個月後全身皮疹均消退，繼服前方14劑，以鞏固善後。隨訪3個月無複發。按：肝腎不足、脾胃虛弱、氣血失和是本病發病的根本所在，外感六淫、內傷七情、飲食失調等是其發病的誘因。中藥治療白癜風的治法多種多樣，多以活血化瘀、祛風除濕、疏肝解郁、健脾益氣、滋補肝腎為主，亦有以溫通血脈、調補心脾等法治療白癜風而收到較好效果者。補骨脂、白芷等是治療白癜風療效比較肯定的中藥。附案三：乾燥綜合征張某，女，55歲。口眼乾燥5年，近1年來口乾、眼乾癥狀加重，於協和醫院查：Schirmer試驗(+)，角膜染色(+)，唇腺活檢：下唇腺病理示3個灶性淋巴細胞浸潤，SSA、SSB(+)，抗雙鏈DNA(-)，RF(+)，診為原發性乾燥綜合征。2006年9月20日來門診就診，症見每日需使用人工淚液數次，進干食困難，心煩易怒，少動懶言，手足發涼，納差，眠差，精神差，二便調。舌暗紅少苔，裂紋，脈弦細。診為乾燥綜合征，中醫辨證屬氣陰兩虛、肝氣不舒、瘀血阻絡;治以益氣養陰，疏肝解郁，活血化瘀。處方：白朮6g，麥冬、五味子、女貞子、桂枝、茯苓、甘草、香附、夏枯草、石斛各10g，玫瑰花、玉竹、鬱金各15g，生地25g，黃芪、雞血藤、紫石英、紫貝齒、生龍骨、生牡蠣、仙鶴草、百合、丹參、元參、白芍各30g。每日1劑，水煎內服，日兩次。2007年1月3日二診：口眼乾燥較前明顯減輕，納可，眠可，精神尚可，二便調舌暗紅少苔，裂紋，脈細。治療仍以益氣養陰、活血化瘀為主。處方：麥冬、五味子、當歸、黃精、通草、女貞子、甘草各10g，石斛、鬱金各15g，絲瓜絡20g，生地、天花粉各25g，元參、丹參、雞血藤、生龍骨、生牡蠣、黃芪、沙參、白芍各30g。服藥後癥狀較前減輕，長期堅持服用，此後隨診一般狀況良好，實驗室檢查各項免疫指標基本恢復正常。按：乾燥綜合征，臨床以口、眼乾燥為主要表現，還可伴有腺體外癥狀。「燥勝則干」，益氣養陰為本病的基本法則，貫穿於疾病治療始終。還要特別重視肝臟功能失調與本病的關係，對於伴有肝經癥狀者，可運用清瀉肝火、平抑肝陽、疏肝解郁、養血柔肝之法進行治療。肝腎同源，肝腎虧虛，消灼津液而見五心煩熱、口燥咽乾等，故滋補肝腎之法也常用於本病的治療。4結語《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》云：「六經為病盡傷寒，氣同病異其氣然，推其形臟原非一，因從類化故多端，明諸水火相勝義，化寒變熱理何難，漫言變化千般狀，不外陰陽表裡間。」臨床診療決斷的過程是一個醫生逐漸成熟的過程，在成熟的過程中伴隨著學習、猶豫甚至矛盾。經典名方（經方）的枯燥，對位不準又常常導致初學者會動搖。辨識的勇氣來自對經方的精準理解，包括對經方的使用範圍，以及核心病機的把握，因為只有那些經典名方（經方）最簡單明了，也最能提綱挈領，乃至畫龍點睛。臨床的診療就是通過安慰的語言，通過對疾病的認識，捕捉準確的信息，恰如其分的給出藥方，從而為患者擺脫困境。在臨床中不斷體會經典名方（經方），重新審度，從而修正看法，這就是對經方學習的過程，也是醫生成熟的過程。對經方的正確理解，可以撥開烏雲，切中要害。成熟的大夫，不再彷徨、猶豫，從而給病人增加不安。學好經典名方（經方）可以縮短這個過程，讓自己成長起來。浮躁的社會，經典名方（經方）的學習是成就醫生的必要條件，也是培養中醫師的必由之路。好的醫生，不光要對老專家的經驗進行繼承，還要多學經典，勤做臨床，這是醫生成才的最好的道路。陳修園說：「經方愈讀愈有味，愈用愈神奇，凡日間臨證立方，至晚間一一與經方查對，必別有神悟。」願以此與同道共勉
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