難治性糖尿病中醫辯證得失錄——李賽美

在糖尿病專科臨床診療中，一般言，中醫或中西醫結合療效均不錯，但總有百分之幾的患者血糖降不下，簡稱為『』難治性糖尿病」 。究其原因有三：或為胰島p功能衰竭，或胰島素抵抗，或降糖葯繼發性失效，幾種因素或單一存在，或多種並存。當然血糖控制好與差，也與文化程度、飲食控制、情緒等多因素呈正相關。2002-2003年專科門診中，遇見五位病情特殊的患者：往往四聯( 磺脲類+雙胍類／A糖酐酶抑製劑+中藥) 、五聯( 四聯基礎上+胰島素增敏劑) ，或胰島素與其他降糖葯聯合使用，其血糖仍不能得到良好控制，中醫辨證採用湯劑。效果欠佳，餐後血糖多波動在12～18m m ol ／L之間，調治近年余，偶出現新的轉機，其中四倒血糖轉為良好。一例無效。介紹如下：1）黃連阿膠湯證案鍾某，女，81歲，廣州市人。患糖尿病10餘年。已服用達美康、拜唐蘋、美迪康等多種降糖葯，近一年來血糖居高不下，餐後血糖仍波動在12～17mmo／L，血壓在160～180／90～l O O m m Hg。2003年3月1日診：訴徹夜難眠，心煩。口渴多飲。手足麻痹，時有胸悶、喘促，腰酸，大便偏干。夜尿多。查：舌暗紅，苔薄黃，脈細弦。餐後2h血糖16．6mmol ／L，血壓170／l O O m m H g。患者拒絕住院治療。慮其肝腎陰虛，心火偏亢．與黃連阿膠湯加味滋陰清熱。疏方：黃連10克、阿膠15克( 烊) 、黃芩10克、生地30克、白芍10克、雞子黃1 枚、雞血藤30克、太子參30克、丹參15克、淮牛膝15克，五劑。2003年3月8日診：餐後2h血糖9．8m mol ／L，患者訴睡眠明顯改善，口渴心煩好轉。腰酸、夜尿多減輕。舌紅苔薄黃，脈細弦，血壓160／90mmHg。原方增損：黃連10克、阿膠15 克( 烊) 、黃芩10克、生地30克、白芍10克、雞子黃1枚、雞血藤30克、太子參30克、熟棗仁20克、夜交藤30克、磁石30克( 先煎) ，五劑。2003年3月15日診：餐後2h血糖7．8m m ol ／L，患者病情繼續好轉，睡眠可在5小時以上，時有手足麻痹，咳喘，與參麥散合抵當湯，益氣活血，調理善後。2）烏梅丸證案彭某某，男，48歲，新市人。患糖尿病5年，遍服降精葯，血糖控制不佳，餐後2h血糖多在12m m ol ／L以上。2002年9月2日診：形體偏胖，面色淡白，形寒肢冷，心煩口苦口臭，腰膝酸軟，精神不支，不能堅持正常工作，足麻痹，時心悸、頭頂及足背拘急不適。查：舌淡苔薄黃，脈沉細弦數。餐後2h血糖12．5m m ol ／L，血壓、血脂正常。證屬脾腎虛寒，膽胃有熱，為寒熱錯雜之證。與烏梅丸溫陽泄熱，佐以通絡。疏方：烏梅15克、細辛3克、桂枝10克、太子參30克、熟附片12克( 先煎) 、蜀椒10克、白朮12克、黃連10克、黃柏10克、當歸10克、乾薑10克、雞血藤30克、阿膠12克( 烊) ，五劑。2002年9月9日診：服藥後身體轉暖，精神轉佳，口苦心煩消失．餐後2h血糖9．5m m ol ／L，舌脈同前，繼守原方五劑。2002年9月16日診：病情繼續改善，能駕車，已開始正常工作。餐後血糖8.0m m ol ／L。近半年偶有來診，訴常聞服原方，血糖一直控制良好。3）葛根芩連湯證案黃某某，男．58歲，廣州市人。患糖尿病5年余。近半年遍服降糖葯，血糖波動在13～18m m ol ／L。2002年10月20日診：大便溏薄、粘稠。日2-3行，肛門灼熱，糞池不易沖洗，時伴腹痛、口渴喜冷飲，納佳，易汗出。查：舌紅苔薄黃，脈滑略數。形體中等，餐後2h血糖17．3m m ol ／L。證屬大腸濕熱，與葛根芩連湯加昧以清熱燥濕。疏方：葛根30克、黃芩10克、黃連l o克、炙甘草6克、白頭翁15克、綿茵陳30克、白芍10克，五劑。2002年10月27日診：大便成形，腹痛消失。汗出減輕，仍口渴，余無異常。查：舌淡紅，苔薄白，脈細滑。餐後2h血糖8．4m m ol ／L。與竹葉石膏湯清解鬱熱以護胃津。4）大柴胡湯證案①黃某某，男，56歲，黃埔人。患糖尿病6年余，抽煙嗜酒．伴血脂、血壓形體偏胖，近1年來遍服降糖之品，血糖始終在13m m ol ／L以上。2002年12月7日診：心煩易怒，口苦口臭口乾，大便秘結．尿黃，納佳，視物模糊，手足稍痹，餐後2h血糖15．4m m ol ／L，血壓150／90m m Hg。查：舌紅苔黃厚膩。脈弦數。證屬肝膽濕熱兼陽明燥實，與大柴胡湯合茵陳蒿湯以雙解少陽陽明，清利濕熱。疏方：柴胡l O 克、黃芩10克、生薑10克、法夏10克、大棗10克、生大黃10克、枳實12克、白芍10克、赤芍15克、綿茵陳30克、梔子12克、炙甘草6克。五劑。2002年12月14日診：大便通暢。口苦口乾、心煩之症減，舌紅苔黃薄膩，脈弦。血壓130／90m m H g，餐後2h血糖10．3mmol ／L。病情改善明顯，繼守原方，再進七劑。2002年12月21日診：餐後2h血糖8．7m m ol ／L，堅持以柴胡劑調理，血糖、血壓均保持良好控制。②脾氣虛證案劉某，男，55歲。廣州市人。患糖尿病6年余，近一年在某醫院遍用三聯、四聯降糖葯。血糖控制不佳。2002年8月26日診：患者神疲、視蒙、手足稍麻痹，納食欠佳，大便溏薄。查：舌淡苔白膩，脈細滑。餐後2h血糖13．6m m ol ／L。血壓、血脂正常。證屬脾虛濕阻，與參苓白朮散加味健脾化濕，佐以活血通絡。太子參30克、茯苓20克、白朮15克、扁豆15克、陳皮10克、淮山30克、薏苡仁30克、春砂仁6克( 後下) 、丹參15克、雞血藤30克、千里光15克、白菊花12克、田七片12克、大棗10克，五劑。2002年8月31日診：癥狀明顯減輕，精神轉佳，手足麻痹消失，大便轉軟，舌脈同前，餐後2h血糖14m m ol ／L，再守前方五劑。2002年9月7日診：諸症繼續好轉，無特殊不適。複查餐後2h血糖14．5mmol ／L。此後患者未再來診。1．由於諸多原因．上述門診患者均未複查胰島素釋放試驗及葡萄糖耐量試驗。但從療效分析，前四例或為實證，如大柴胡湯證、葛根芩連湯證；或虛中挾實，如黃連阿膠湯證．烏梅丸證。血糖升高者原因雖多，但臨證見轉實者效果較好，見轉虛者欠佳。是否實證多為胰島素抵抗或繼發性降糖葯失效，或以其為主，虛證多為胰島P功能衰竭，或兼有胰島素抵抗?從有效案例中似有所啟示。有效案用藥皆涉及苦寒之黃連、黃芩、或大黃，此均為實證而設。現代中藥藥理研究表明，上述三黃確有一定降糖作用，尤其黃連，其單味提取成分黃連素片在降糖方面已得到普遍運用。是否祛邪之葯重在改善胰島索抵抗或對繼發性磺脲類失效有幫助，其具體作用機理尚不十分清楚。2．目前西醫降糖，一般主張首先從減少外源性葡萄糖的吸收、分解著手，故臨床多先用雙胍類、a糖酐酶抑製劑。而磺脲類少用或後用，重在保護胰島B功能．尤其近年提出的早期運用胰島素的概念，目的也在如此。2型糖尿病，多源於胰島索抵抗．在早期、中期階段，患者血中胰島素水平不低，甚至還出現高胰島素血症。是否氣虛證有早、中、晚期之別，其病理機制存在差異?本文失效案例似有所提示。患者證狀改善．而血糖反而上升，不知其解。是否患者本身已處於胰島B功能低下狀態，補氣之品加速了胰島素釋放，加速了胰島β功能衰竭?尚值得思考。3．無論1型或2型糖尿病，因為最終走向胰島功能衰竭，故胰島素為其歸宿治療。中醫藥在糖尿病早期干預、協助降糖、減少西藥毒副作用、預防併發症、提高生活質量方面具有極大的優勢。然降低血糖仍是糖尿病治療的基礎，也是患者最關注、最敏感的療效指征之一。故臨床中，在強調中醫辨證論治的同時，注意結合現代診療方法。吸納現代最新研究成果，觀察不同證型、不同治法與胰島B功能、胰島素抵抗及繼發性降糖葯失效的單一和複合因素的相關性，以期更理智、更科學指導糖尿病的中西醫結合治療，更好地發揮中醫藥協同降糖作用，實屬必要。
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