爭鳴：HBV母嬰傳播阻斷之我見（二）

預防乙肝病毒母嬰傳播值得注意的幾個問題

庄輝 北京大學醫學部

一、孕婦HBV DNA水平達到多少應啟用抗病毒藥物預防母嬰傳播？

　　使用抗病毒藥物預防HBV母嬰傳播時，各國乙型肝炎防治指南或共識建議的孕婦血清HBV DNA閾值大都在10⁶IU/mL以上（除美國指南為＞2×10⁵ IU/mL外)。美國指南指出，對血清HBV DNA水平≤2×10⁵ IU/mL的孕婦，不建議用抗病毒藥物預防。我國指南將抗病毒藥物預防HBV母嬰傳播的閾值定為＞2×10⁶ IU/mL。回顧性和前瞻性研究均表明，孕婦血清HBV DNA水平＜10⁶ IU/mL時，無需用抗病毒藥物預防，只需給其新生兒及時進行乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗聯合免疫，即可有效預防HBV母嬰傳播。

二、抗病毒藥物預防母嬰傳播何時開始給葯？

　　國內外多數研究表明，在妊娠晚期用抗病毒藥物預防HBV母嬰傳播的效果與妊娠早期和中期應用抗病毒藥物的效果相似。

　　一項前瞻性、開放、干預研究顯示，於孕期28周開始接受抗病毒預防，所有嬰兒出生後均接受乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗聯合免疫，均未發生HBV母嬰傳播，而對照組的HBV母嬰傳播發生率為2.8%。Lai等報告，應用拉米夫定治療2周時，患者血清HBV DNA水平下降97%。Marcellin等報告，應用替諾福韋酯治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者12周時，其HBV DNA水平下降4.5 log。

　　因此，各國乙肝防治指南或共識均建議於孕晚期應用抗病毒藥預防HBV母嬰傳播，毋需提前。

三、抗病毒藥物預防HBV母嬰傳播何時停葯？

　　各國乙肝防治指南或共識（除NICE指南外），均建議在產後停葯。國內有專家認為，分娩後母親體內激素水平恢復正常及子宮內膜的修復需要1個月左右；新生兒出生後雖然進行了聯合免疫，但主動免疫產生抗體的時間是1個月以後，因此建議產後1個月時停葯。但其理由並不充分，原因如下：①乙肝抗病毒藥物對母親體內激素水平恢復正常和子宮內膜修復無作用；②嬰兒已出生，母親繼續服用抗病毒藥物對預防母嬰傳播無效；③嬰兒已接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，雖然出生後半月內尚未產生主動免疫抗體，但因已注射乙肝免疫球蛋白，被動抗體的存在也可預防HBV感染。

四、選擇何種抗病毒藥物預防HBV母嬰傳播？

　　我國乙型肝炎防治指南建議：使用抗病毒藥物預防HBV母嬰傳播的藥物選擇順序是：替諾福韋酯、替比夫定和拉米夫定。但有專家認為應首選替比夫定。其理由欠充分：替諾福韋酯抗病毒力強、耐葯發生率低、價格便宜（2016年5月20日衛生計生委宣布，TDF的價格由每月1470元降至490元，下降67%），並且在阻斷艾滋病毒和HBV母嬰傳播中有大量研究數據。因此，我國乙肝指南建議選擇抗病毒藥物的順序是正確的。

五、乙肝疫苗皮下注射優於肌肉注射否？

　　乙肝疫苗應用已有34年。實踐證明，肌肉注射優於皮下注射和皮內注射：①在乙肝疫苗批准前，注射途徑已得到了深入研究，證明肌肉注射優於皮下注射；②乙肝疫苗於1982年正式批准，34年來一直是肌肉注射，未發現有任何問題，且效果顯著；③全世界乙肝疫苗接種均為肌肉注射；④國內外乙肝疫苗說明書均規定為肌肉注射；⑤Plotkin等主編的《疫苗學》是國際上公認的疫苗學專著，至今已發行6版，該書指出，由於皮下注射或注射至深部脂肪組織，可使乙肝疫苗誘導保護性抗體水平下降；⑥無循證醫學證據證明乙肝疫苗皮下注射可取得更好的免疫效果。因此，不應建議乙肝疫苗用皮下或皮內注射。

六、目前我國用於新生兒的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白劑量不足否？

　　國內有專家認為，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白劑量不足是母嬰阻斷失敗的主要原因之一，要求增加乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白劑量。但我國「十一五」重大專項阻斷HBV母嬰傳播課題組的前瞻性研究表明，10 μg或20 μg乙肝疫苗加同樣劑量乙肝免疫球蛋白阻斷HBV母嬰傳播率和抗-HBs陽轉率無差異；100 IU或200 IU乙肝免疫球蛋白加同樣劑量乙肝疫苗阻斷HBV母嬰傳播率和抗-HBs陽轉率也無差異，說明毋需增加新生兒乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的劑量。

　　（參考文獻備索）

（來源：《國際肝病》編輯部）