運動控制｜姿勢反射及康復應用

07-17

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狀態反射(attitudinal reflex)：頭部在空間的位置改變以及頭部與軀幹的相對位置改變時，反射性引起的軀體肌肉緊張性的改變。它包括緊張性頸反射和緊張性迷路反射，此類反射屬於腦幹水平。

緊張性頸反射（tonic neck reflex，TNR）頸部扭曲時，頸部關節韌帶或肌肉受刺激時對四肢肌肉緊張性的調節反射。由頸上部椎關節韌帶和肌肉的本體感受器傳入衝動至頸脊髓，傳出衝動對四肢肌的肌緊張進行的調節，其反射中樞在延髓。其又分為對稱性緊張性頸反射和非對稱性緊張性頸反射。

對稱性緊張性頸反射( symmetric tonic neck reflex,STNR)：頭部向前屈曲,則雙上肢屈曲,雙下肢伸展；頭部後仰(頸伸展),雙上肢伸展，雙下肢屈曲（圖1）。正常成年人一般情況下，狀態反射常受高級中樞的抑制而不易表現出來。正常發育時，該反射應在之生6個月以後消失，偏癱患者由於神經失抑制狀態，此反射被釋放出來。

由於腦幹水平的反射在運動控制的階梯理論中屬於四足動物的反射，所以從四足動物我們能看到STNR的反射，也可以用來幫助記憶該反射（圖2）。另外，圖3、4展示了嬰兒的STNR表現。

圖1 STNR誘發方法（嬰兒）

圖2

圖3 嬰兒日常STNR表現

圖4 嬰兒日常STNR表現

偏癱患者應用

1. 卧床取半卧位時，頭和軀幹的下面枕頭過高，或乘坐輪椅時頸和軀幹呈屈曲位，則患側下肢伸肌、上肢屈肌張力增高。

2. 患者從仰卧位坐起肘，由於抬頭動作導致下肢伸肌張力增高，動作難以完成。

3. 步行時患者低頭看地面，造成下肢伸肌張力增高，患側支撐相，膝關節出現過伸展，踝關節跖屈與地面接觸，在擺動相時，髖、膝關節不能充分屈曲（圖5）。

4. 患者從床轉移到輪椅時，由於抬頭，上肢伸展支撐床面，造成患側下肢屈肌張力增高，膝關節屈曲，足不能著地，使患側不能負重。

5. 步行時由於抬頭，頸部伸展，導致下肢屈肌張力增高，患肢不能負重（圖6）。

圖5

圖6

兒童康復應用

部分孩子在8歲以上仍保留著完整的STNR（如圖7）,好像他們在8~9個月大的嬰兒期時那樣。這與智力沒有關係,但的確對肌張力、姿勢以及上下半身的協調具有深遠的影響,使孩子在課桌前坐好有困難。這也會對學習和行為造成影響,因為不成熟的姿勢和身體控制能力的缺乏,會造成觀察能力、運動計劃能力、行動能力和身體反饋之間,缺乏令人滿意的「配合到位」。該運動發育障礙，可採用反射刺激與抑制計划進行治療,這個計劃是根據一歲前嬰兒通常所做的運動模式而設計的一項計劃,包括各種日常身體練習。這些動作用來給那些年紀較大,但仍有不成熟反射的孩子使用,給大腦「第二次機會」來抑制嬰兒期反射(原始反射),同時刺激姿勢反射的發展。

圖7

非對稱性緊張性頸反射( asymmetrc tonic neck reflex,ATNR)當頭部旋轉時，面部朝向的一側，上、下肢伸肌張力增高；頭後部朝向的一側，上、下肢屈肌張力增高（又稱拉弓反射）（圖8）。正常發育時，該反射應在出生6個月以後消失，偏癱患者因與對稱性緊張性頸反射同樣的原因而被釋放出來。

圖8

偏癱患者應用

1.如果偏癱不將臉轉向患側，患側肘關節就不能伸展。

2.當進行吃飯、洗臉、梳頭等日常生活動作時，需要患側上肢屈曲，面部必須向健側轉動，而影響正常生活動作的完成。

3.下肢肌張力低下的患者，在輔助下站立時往往臉朝向患側，使下肢的伸展得到強化。這種姿勢會影響正常的平衡反應，應予以抑制。

緊張性迷路反射(tonic labyrinthine reflex) ：頭部重力改變引起，仰卧—四肢伸肌緊張，俯卧—四肢屈肌緊張（圖9）。是內耳迷路的橢圓囊和球囊的傳人衝動對軀體伸肌緊張性的反射性調節，其反射中樞主要是前庭核。伴隨頭部的運動，頭部在空間的位置變化使內耳迷路的橢圓囊和球囊的囊斑受到刺激，傳入衝動達前庭核，經前庭脊髓束傳出衝動，導致軀體肌緊張發生變化以維持平衡。正常發育時，該反射應在出生4個月以後（或更長時間）開始消失，偏癱患者因與緊張性頸反射同樣的原因而被釋放出來。

圖9

偏癱患者應用

1.偏癱患者仰卧位時，全身伸肌張力增高，脊柱伸展，頭後仰，肩關節後撤，四肢伸展；俯卧位，全身屈肌張力增高，如果患者呈嚴重的伸肌痙攣狀態時，屈肌張力增高不明顯，則常以伸肌緊張程度減弱的方式表現出來。因此，在卒中早期，擺放患者體位時，盡量避免仰卧位（圖10正確的偏癱患者體位擺放）。

2.Bobath、 Brunnstrom等人主張利用姿勢反射調整肌張力,改動作或姿勢,其方法的機制與腦幹等水平的這些反射密切相關。

3.緊張性迷路反射通過易化下肢、腰背及頸部的伸肌而有助於保持軀幹直立位。