【新提醒】由「三鹿奶粉質量事故的處理」引發的思考

由「三鹿奶粉質量事故的處理」引發的思考

中國落後的質量管理和國家的慷慨傷害了誰

-----------質量農民----------

國家利用納稅人的錢，對所有飲用過「三聚氰胺含量超標」奶粉的嬰兒進行了免費檢測和/或免費治療。有效而及時的應對措施，「遏止」了事故向更深更嚴重的社會影響和危害方向發展，並且也安撫了廣大的此次事故的直接受害者。就臨時應對措施而言，國家的這一措施確實值得認同。不過就公平和合理性而言，我作為此次事故的間接受害者，卻不得不問一句：「國家如此的慷慨舉措，到底傷害了誰？」

很多人正在把此次的奶粉事故，定位成偶發的質量事故（聽了「世紀大講堂」的課後，你可能更加堅信），即個別「刁民」的良心道德敗壞的問題。藉此，某些人員/單位可以「迅速簡單」地處理好這個危害及中國各個城鎮的重大質量事故：

停止銷售-企業召回（包括其它遏止/減少危害的臨時舉措/政府公關措施）-全面抽檢-公布抽檢結果-查處真因-再次抽檢-公布抽檢合格結果-恢復消費市場信心（邀請領導喝奶）-再次抽檢-公布抽檢合格結果-相關奶粉重新上市銷售-再次抽檢-公布抽檢合格結果-堅定市場消費信心-再次抽檢-公布抽檢合格結果-堅定市場消費信心。。。。。。

就針對企業的利益而言，以上的質量事故處理流程，可以說是設計的非常合理的（以最低的成本最快的時間消除事故對企業的影響並快速恢復銷售市場）。但就針對廣大群眾和/或國家的利益，這樣的質量事故處理流程，是不可值得推崇的，甚至可以說，是值得進行局部批判的。

如果你稍微懂點質量管理知識和中國食品企業的質量管理現狀，也略微有點對中國食品質量事故的記憶（如「蘇丹紅」），你也會對企業和國家對這次的質量事故處理，提出很多的意見，尤其是把這次質量事故定位成「偶發」事故來處理。因為在我看來，這次的質量事故是中國落後的質量管理造就的必然事故。

在對我的觀點提出論證前，請讓我以一個外企的質量管理者的思維，來假想一下，如果此次的「三鹿」質量事故延伸到歐美國家的市場，那歐美國家會是如何來處理：

1． 電視通告所有公民立即停止飲用/食用產自中國的牛奶及其相關奶製品，並要求在一周內有飲用/食用的公民，立即前往就近的國家認可的醫院，進行全面檢測和/或治療及保留相關費用發票。

2． 立即責令個商場，市場及零售個體戶，停止銷售產自中國的牛奶及其相關奶製品，並在核清所有在售品/在儲品/在運品數量和成本後，報請當地有關部門（如工商局/消費者保護委員），就地予以「禁封」。所有「禁封」產品，在未經消費者保護委員會解封前，不可私自解封銷售，如有違背者，追究刑事責任（含虛報漏報相關商品數量者）。

3． 立即責令各海關部門/質檢部門就地扣押封存所有產自中國的牛奶及其相關奶製品的在運品/在儲品，並核清數量和成本。

4． 責令由消費者保護委員會主導，要求各相關單位派員（國家質檢局/工商局/海關/商品進口部/大型銷售商代表/成本核算會計部代表/中國企業代表/中國商務部代表等）成立「中國牛奶及其相關奶製品質量事故處理委員會（以下簡稱「處委會」）」；並要求在5個工作日內，做出此次事故的發生/流出原因分析及臨時對策（如何減少此次事故對公民的危害及如何彌補直接和/或間接受到的經濟損失）；並在15個工作日內，提出相關企業單位和/或個人對此次事故的責任所在以及長久糾正預防措施（在人員上/制度上做出怎樣的改變以杜絕預防類似的食品質量安全事故再次發生）。

5． 「處委會」組員前往各商品的封存地，實施現場按各生產廠家各生產批次予以抽樣，並把樣品送交就近國家/世界認可的第三方權威檢測機構，依據相關食品質量安全檢測項目規定進行全面檢測。經檢驗不合格的批次，由「處委會」核清成本後，就地予以銷毀。對經檢測合格的產品，由「處委會」在各商品的個體包裝上加簽相關「處委會質量認可標識」，但在「處委會」未向媒體正式公布詳細的再檢結果清單前，消費者保護委員不可提前「解封」，銷售商不得把商品提前上架銷售。

6． 「處委會」組員前往各地統計次此事故直接/間接造成的經濟損失，並公布統計結果及責令相關人員負責向中國相關企業進行索賠（提交索賠金額/索賠行動計劃/時程表/責任單位/個人等），以及制定如何彌補各直接/間接受到經濟/人身損害的單位/個人（彌補金額/彌補行動計劃/時程表/彌補對象（單位/個人））。

7． 「處委會」收集所有不良檢測結果和相關不良樣品，並召集大會，對次此事故的不良品的發生/流出原因及相關對策，予以分析/討論：

不良品的發生原因（針對中國相關企業）：

l 為什麼奶粉中含有超標的「三聚氰胺」

-中國個別牛奶收購商要求牧農/為延長原牛奶保鮮期，無標準/無計劃地在原奶里添加了「三聚氰胺」，造成部分原奶中的「三聚氰胺」嚴重超標。

-牧農不知道「三聚氰胺」允許的含量標準是多少，也沒有相關檢測設備控制牛奶中的「三聚氰胺」含量超標。-牛奶收購合同對次項要求有說明嗎？為什麼牛奶收購合同沒有說明？

l 為什麼中國牧農/牛奶收購商要添加「三聚氰胺」延長原牛奶保鮮期？

-中國牧農不是奶粉生產廠家的一級供應鏈，從牧農到奶粉生產廠家有中間周轉過程，儲存時間需要延長，不得不添加「三聚氰胺」延長原牛奶保鮮期。

-牧農不知道過量食用「三聚氰胺」會對人體造成致命傷害？-「三聚氰胺」的包裝上或使用說明書對此有說明嗎？為什麼「三聚氰胺」的包裝上或使用說明書對此沒有說明？

l 為什麼中國牧農不是奶粉生產廠家的一級供應鏈？

-中國牧農草場小產量少，而且產奶量不穩定儲奶地不集中，奶粉廠家不願多花太多人力收購成本運輸成本進行按鎮按村按戶收奶。

l 為什麼中國牧農場地小，不能規模化大量產奶？

-中國土地制度決定，牧農分配的草場和用地小（被分割成很多小塊）。

-牧農的資金有限，技術有限，沒辦法沒能力進行規模化養殖。

l 為什麼「三聚氰胺」會流到牧農的手中？

-牧農從集市上購買到。

l 為什麼「三聚氰胺」會流轉到市場？銷售使用對象沒有特別規定嗎？

。。。。。。

不良品的流出原因（針對中國和歐美的相關企業單位/個人）：

l 為什麼中國奶粉/奶製品加工企業，在對原牛奶的入廠前抽檢中沒有檢測出「三聚氰胺」含量嚴重超標？

-不知道有關「三聚氰胺」含量的質量標準？沒有對「三聚氰胺」含量的檢測控制項？沒有「三聚氰胺」含量的相應檢測設備？沒有明確的對「三聚氰胺」含量的檢測程序和方法做出明確規定，造成檢測結果錯誤或者誤判？企業相關人員不重視此檢測項目（不知道過量食用「三聚氰胺」會造成致命傷害），沒有有效監督機制，相關檢測人員故意漏檢此項？企業領導不重視此檢測項目，為節約成本直接取消該檢測項目？牛奶收購商收買了檢測人員，檢測人員故意放行檢測不合格的批次牛奶？

l 為什麼中國出口檢測機構，沒有在相關產品中檢測出「三聚氰胺」含量嚴重超標的中國牛奶及其奶製品而使其流入歐美國家？

-屬於出口免檢產品？

l 為什麼免檢產品出了如此重大的質量事故？

-免檢制度不夠完善？免檢資格授予過程不規範？免檢資格審核/複核沒有嚴格依據制度跟進執行？對該產品的生產及質量控制過程不了解，造成對該產品的評估不足而誤發了免檢資格？對該產品的質量標準不甚了解，造成對該產品的評估不足而誤發了免檢資格？。。。。。。

l 為什麼中國質檢局沒有在對牧農/牛奶收購商的牛奶抽檢中，檢測出「三聚氰胺」含量嚴重超標？

-中國質檢局沒有在相關城鎮（尤其是中國內陸城鎮）設立質量檢驗檢測機構？-不知道有關「三聚氰胺」含量的質量標準？沒有對「三聚氰胺」的含量設立檢測控制項？沒有「三聚氰胺」含量的相應檢測設備？沒有明確的對「三聚氰胺」含量的檢測程序和方法做出明確規定，造成檢測結果錯誤/不精確而誤判？國家相關人員不重視此檢測項目（不知道過量食用「三聚氰胺」會造成致命傷害），沒有有效監督機制，相關檢測人員故意漏檢此項？牛奶收購商收買了檢測人員，檢測人員故意放行檢測不合格的批次牛奶？國家食品質量安全條例/法令/法規不完善，讓有關企業鑽了「空子」？

l 為什麼歐美國家質量檢測機構/商品進口檢測機構，沒有檢測出「三聚氰胺」含量嚴重超標的中國牛奶及其奶製品而使其流入國內各大商場甚至消費者手裡，並造成致命傷害？

-歐美國家質量檢測機構/商品進口檢測機構，不可能沒有檢測出「三聚氰胺」含量嚴重超標的中國牛奶及其奶製品而使其流入國內各大商場甚至消費者手裡，並造成致命傷害，所以我的假想不成立。事實上，我也沒有看到任何新聞機構，在歐美市場/消費者有「三聚氰胺」含量嚴重超標的投訴。

這一結論，不是基於我的「崇洋媚外」的思維，而是始於我對中國品質管理的落後現狀和中國大部分企業領導和員工的質量管理認識的深深了解，不過，也是對歐美國家有關食品質量安全的保證和管理體制的信任和肯定。當然，最能讓我確信「三鹿奶粉」事件不會在歐美國家發生的理由是：

1．「三鹿」企業的管理者，尤其是質量管理者，他們比我更明白：「如果重大的食品質量安全事故發生在美國，會是怎樣的嚴重後果。前車之鑒沒有忘-玩具油漆鉛含量超標，造成了滅頂性的後果（包括巨額索賠）。對比之下，國內之前的「蘇丹紅」事件，卻可以很輕鬆的不了了之。

2．「三鹿」企業的管理者，尤其是質量管理者，他們比我更相信：如果奶粉或奶製品中的「三聚氰胺」含量超標，這樣的產品肯定過不了歐美進口商品檢測機構的關（正如我相信歐美國家質量檢測機構/商品進口檢測機構，不可能沒有檢測出「三聚氰胺」含量嚴重超標的中國牛奶及其奶製品），那麼他們的產品肯定進入不了歐美的銷售市場。

他們也比我更了解：要進入歐美市場，必須不折不扣地遵守歐美國家制訂的「遊戲規則」，否則，即使僥倖入了市場，也會招致嚴重的後果，讓其得不償失。故此，中國的企業不得不認真學習研究歐美國家和/或歐美企業制訂的「遊戲規則」，並且不惜成本去遵守。這也是，為什麼代表歐美國家的「第三方質量檢測鑒定機構」（「遊戲規則」遵守與否的最初鑒定者-樣品確認和試產確認階段進行）在中國越開越紅越開越多的理由之一。反而，生於中國成長於中國的企業，卻對中國國內相關部門所訂立的「遊戲規則」卻差不多是熟視無睹，理由是，國內的「遊戲規則」永遠是歐美國家舊版的「遊戲規則」的翻版，沒有學習和研究的必要。甚至大部分企業的質量管理者認為，他們對食品質量安全規則的理解遠勝於中國「遊戲規則」的發起者/制定者。在企業質量管理者的眼裡，中國「遊戲規則」的發起者/制定者是「業餘質量管理」研究者。中國的「遊戲規則」沒有受到應有的尊重，自然也就沒有非執行不可的驅動力。更為可怕的是，在大多數中國企業的管理者眼裡，在中國要遵守的「遊戲規則」不是歐美那樣有文有法可查的質量/安全規則和法令，而是所謂的與企業質量人不太相干的「公關」「遊戲規則」。因而，國內企業的質量管理能力問題，早已「升華」為「公關」技能問題。

於是，絕大部分中國企業的質量管理，針對同一個項目的產品有兩套質量「標準」，甚至有兩個不同管理團隊。

針對出口歐美市場的定單，必須由質量管理經驗豐富的質量團隊，嚴格依據公司的質量管理程序把好每一關。而針對國內市場的定單，大型而有名氣的企業，只要一個質量經理配合業務「糊弄」一下「公關」一下國家質檢局的某個「業餘質量權威者」，弄個「免檢」「尚方寶劍」，便可一路順暢；就算是出了重大質量安全事故，也有「業餘質量權威者」頂著，不會造成嚴重後果。而中小型企業，他們國內市場的目標是遍布中國各個城鎮村落的集市和/或門市部，他們完全省去質量管理這個環節/成本，因為針對他們的產品進入他們的目標的市場幾乎沒有門檻/關卡；而且出了事故，往往也找不到他們（因為他們的產品沒有標識廠址，讓你無法追蹤，尤其是中國小朋友喜歡吃的一些麻辣食品加工廠）。況且，唯一有可能追蹤他們產品質量的國家機構，也就是當地的一些更「業餘的質量管理者-工商局」，他們從心裏面就不希望每一個企業把質量做得很好，否則，他們賺取「外快」的機會就會減少，所以他們更沒有動力去學習好研究透中國的「食品質量安全規則」，更不可能指望他們去把這樣「規則」好好地宣傳給相關企業相關人員，更談不上靠他們去監督企業對「規則」的自行學習熱情和效果。畢竟，他們認為，他們沒有這個「義務」，也沒有監督部門會因為他們管轄區的質量事故而讓他們失業或遭受責任追究。

說到這裡，我們再來回想一下，中國政府對此次「三鹿奶粉」的質量事故處理，又何嘗不是我們剛才所說的狀況呢？

在這次「三鹿奶粉」的重大質量事故中，最大責任承擔者，應該是「三鹿」企業自己，而我們的政府（其實是所有納稅人）卻成了最大的買單者。這樣不可思議的舉措，實際上是用另一種方式「鼓勵」了那些不願遵守國家質量安全規則的企業/個人。試想，這次是「三鹿」，下次是「四鹿」，國家又以怎樣的理由去拒絕買單？再有，就算是小兒定的「遊戲規則」，誰違背了，誰就該受處罰（小孩子也懂的道理）。否則，這還能算是「規則」嗎？是一個必須遵守的「規則」嗎？怨不得，大部分企業不把中國這樣的食品質量安全「規則」當一回事。怪不得，制訂這些「規則」的人得不到質量同行們的尊重。因為，這些所謂的「規則」僅僅是某些人之間的「公關和交易」談判的籌碼，它和質量沒有關係。對比一下，僅為質量安全而訂立的歐美質量安全規則而言，你就不得不相信，出口企業為何一定要不惜成本去遵守歐美質量安全規則。

出了重大的品質事故，企業首先想到是如何減少損失及如何恢復銷售市場（或消費市場），這無可厚非。但作為代表人民利益的政府，首先想到的是如何減少事故對人民生命財產造成的危害，以及儘快找出事故的真正責任者（企業或個人），並責令其從經濟上彌補對人民造成的危害，對其予以相應處罰。更為重要的是，要召集相關人員，找出事故的根本原因，並在體制上規則要求上找出漏洞和缺失，及時採取糾正預防措施，以避免類似質量事故的再次發生。

事實上，某些國家政府的相關人員，比我們更清楚誰是「蘇丹紅」及「三鹿奶粉」的重大質量事故中的根本責任人。只要略懂管理的人，都知道，像這樣普及性廣又非常致命而多發的重大質量事故，真正的責任者是那些「規則」的制定者/推行者（制定的規則本身有重大漏洞或缺失，要不，就是因為某些原因沒有真正的把「規則」認真推行/執行下去）。所以，他們不敢和企業在社會輿論的公證下，較真地去追究真正的事故責任者，因為他們深知，最後的結果，他們難脫干係。與其費時又費力地做些對自己也不利的事情，倒不如動用公家的錢去慷慨地討好企業和不明就裡的受害人。殊不知，國家這樣的慷慨，到底能彌補誰？又會傷害到誰？明眼人，一看就明白，彌補的是那些喪盡天良的利益追逐者；傷害的是國家的制度國家產品質量的榮譽和善良人民的身心和對政府的信任。

自改革開發以來，中國產品的質量一直是沒有較好的信譽（尤其是國內市場，重大質量事故接連發生，從玩具到食品到葯業），但中國的企業卻是深受外企的青睞，尤其是那些與國家政府機構/人員有很深「淵源」的企業（或者乾脆說國家扶植的企業）。這樣的企業不用考慮銷售市場（政府幫忙開拓），不愁運轉資金（政府幫忙借），不要考慮生產成本（虧了政府扛），不怕質量事故（政府幫忙頂），只要有技術把產品整出來。因而，這樣的企業被外企視為最佳的合作夥伴。因為外企把價格壓得再低，這樣的企業也願意接單，前提是你只要給相關人員好處和不停地下單。就是出了重大質量問題，你要怎樣索賠和索賠多少，他們通常會照賠不誤，賠的讓你放心稱心。所以在質量問題的處理上，往往只是一些非常好聽的口號「質量意識不夠，加強學習，認真檢討，確保下次不再有同樣的質量問題發生」。這也就是「有關參加飼料質量會議」的相聲為什麼能膾炙人口廣為流傳的原因之一，但國人在爆笑之後（其實，在外國人的眼裡是有疑問的，為什麼中國人對這樣的事情還能笑得如此開心？），又做了那些改變呢？沒有，一點也沒有，這種早期國營企業的質量管理理念和意識一直延續到現在，依然在毒害著一批企業，傷害著一批消費者。

其實，如此落後如此不可思議的質量管理理念和意識一直延續，這也不全部是企業的責任。因為在早期的國營企業，口號喊的響亮喊的頻繁的人最受歡迎最容易被提拔為管理人員（文化大革命的意識毒害結果？），自然，企業的品質管理人員也不例外。況且，提拔人的領導自己也是因為善於喊口號而被他的領導提拔為管理者的。

在我看來，這樣喊口號的「傳統」為什麼有這麼強的生存力，主要「得益」於善良純樸的中華人民不太喜歡懷疑別人，總以為，別人承諾式的口號喊出來了，就一定會付諸行動去實現；你如再追問別人的口號如何實現何時實現由誰來實現以及如何跟進實現過程如何驗證實現效果等，會覺得自己不信任人，是小家之器，不符合「君子」處事風格。

我作為外企代表處的中國供應商質量管理者工作了十年多，參觀/審核了中國大大小小的工廠不少於一百個工廠（涉及到玩具汽車部件嬰兒用品家電品裝飾品食品醫療用品等行業）。在我把國外市場的質量投訴轉達給工廠並要求回復糾正預防對策後，往往會在幾個小時內由工廠的業務草草地回復幾行類似檢討書也像保證書更像改過宣言/口號。當你電話質問：「為什麼品質問題的糾正預防對策的回復不是由工廠的質量部門來回復呢」？他們的回答是：「我們搞質量的人員都只負責檢測產品的，不負責投訴處理」。在你反問：「那你們的質量主管/經理負責什麼工作」？他們的回答是：「我們的生產主觀/經理也負責質量」。在你再疑問：「那你們的質量體系的建立和維護，誰來負責」？他們的回答是：「我們已經通過XXX質量體系認證，我們的體系沒問題」。在你最後反問：「那你們口號式的對策如何實現由誰實現何時實現，實施過程由誰跟進實施結果如何驗證」？他們往往不高興的回答：「你們不要管我們怎麼做，只要你們下次沒發現我們的產品有同樣的質量問題就OK」。。。。。。等到，再次因為同樣的品質問題和他們溝通，我往往沒有勇氣要求工廠回復對策，只簡單地告訴他們「老外因為這次質量問題，又要求你們賠款多少美金」，他們的回答是：「沒問題，你告訴我們你公司的賬號，我立即通知我們