糖尿病高血壓如何選葯？

血管緊張素轉換酶抑製劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是目前公認的糖尿病合併高血壓患者的首選藥物，其優點主要體現在四個方面：一是對糖、脂代謝沒有不良影響，甚至還具有改善糖和脂肪代謝的作用；二是在發揮降壓作用的同時，可提高外周組織對胰島素的敏感性；三是具有保腎功能，可減少尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發生、發展；四是可抑制動脈平滑肌細胞的增殖，防止動脈粥樣硬化形成，減輕或逆轉左心室肥厚，改善心肌功能，降低心力衰竭和心肌梗死的發生。在服用血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療時，應注意監測血清肌酐和血鉀的變化，血肌酐、血鉀明顯升高者不得使用。早期聯合用藥好處多臨床研究證實，單葯治療降壓效果是有限的，強化控制血壓常常需要聯合應用降壓藥。聯合用藥既能增加降壓效果，又能降低大劑量單葯治療的不良反應。臨床上有多種聯合用藥方案，例如血管緊張素轉換酶抑製劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）與鈣離子拮抗劑；血管緊張素轉換酶抑製劑與利尿劑；鈣離子拮抗劑與β受體阻滯劑；利尿劑與β受體阻滯劑；α受體阻滯劑與β受體阻滯劑等。特別是血管緊張素轉換酶抑製劑和鈣離子拮抗劑的聯用，除增加降壓效果外，還具有加強腎臟保護功能，而對糖代謝無不良影響，故特別適用於糖尿病合併高血壓的患者。目前已推出幾種血管緊張素轉換酶抑製劑和鈣拮抗劑的固定聯合製劑，這樣不僅增加療效，還增強患者的治療依從性。針對具體病情，個體化用藥無論是高血糖還是高血壓都會導致腎臟損害，因此，糖尿病合併高血壓的患者在選擇治療藥物時，應將保護腎功能、延遲或防止腎功能惡化放在極其重要的位置。血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑對糖尿病合併高血壓患者的腎功能都具有保護作用。 糖尿病伴單純收縮期高血壓患者，可先使用小劑量利尿劑，或聯合使用利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑及鈣離子拮抗劑。若高血壓繼續存在，則選用α受體阻滯劑可增加療效。 自主神經功能紊亂性高血壓治療比較困難，可選用血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑，對重症患者可配合β受體阻滯劑或利尿劑；慎用α受體阻滯劑。 血糖、血脂控制不佳的患者，可選用血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、α受體阻滯劑；慎用β受體阻滯劑和利尿劑。 糖尿病合併高血壓伴心率快、心絞痛患者，應首選β受體阻滯劑；心絞痛發作頻繁者可選用鈣離子拮抗劑，有利於減少冠心病、心血管事件的發生。也可選用血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、α受體拮抗劑。 伴有末梢血管病的患者，可選用血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、α受體拮抗劑；慎用β受體阻滯劑。 血壓波動較大的患者，應儘可能選用每日一次的長效製劑，既可減少血壓波動，又便於提高長期治療的依從性。 糖尿病患者由於常常合併自主神經功能紊亂，容易發生直立性低血壓，所以服用降壓藥後由卧位坐起或站立時，動作一定要慢，以防發生暈厥。另外，糖尿病患者夜間血壓下降幅度低於非糖尿病者，因此，在早、晚降壓藥的劑量安排上要考慮到這一點。此外，老年患者血壓應逐漸下降，避免下降過快而引起併發症。
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