胸腰椎骨折伴完全性脊髓損傷的爭議話題

胸腰椎骨折伴完全性脊髓損傷治療的相關問題探討

原載於《中華創傷雜誌》2015年第6期

外傷性胸腰椎骨摺合並脊髓損傷患者常伴發多臟器功能損害，病死率高。在過去10年間，隨著對脊柱脊髓損傷研究的深入及新的診療技術的出現，在一定程度上提高了此類患者的救治水平，但仍有許多問題存在爭議。

1治療方式的選擇

對於胸腰椎骨折伴完全性脊髓，採用手術治療還是非手術治療尚沒有統一的標準，臨床上一直存在著爭議。有學者檢索了過去20年的文獻，認為神經損傷並不是非手術治療的絕對禁忌證，非手術治療和手術治療可以獲得同樣的臨床療效^[1]。手術治療除了能改善患者局部的後凸畸形外，並不能有效改善腰背部疼痛和功能，且其併發症發生率和費用均高於非手術治療^[2]。Dai等^[3]對22例合併脊髓損傷的胸椎爆裂骨折患者採用非手術治療，並進行了長達7年的隨訪，發現這些患者的神經功能改善率達93%。而Stadhouder等^[4]將95例非手術治療的患者和95例行手術治療的患者進行對比研究後發現，手術治療的神經功能恢復優於非手術治療，但差異無統計學意義。Dai等^[5]研究認為，目前所有非手術治療和手術治療比較並沒有明顯的優勢，但是當出現神經癥狀時，推薦手術治療。2005年美國脊柱損傷研究小組制訂了胸腰椎損傷分型及評分系統(TLICS)^[6]，該系統包括骨折形態、後方韌帶複合體(PLC)的完整性及神經損傷狀態三個方面，試圖根據量化的方式決定非手術治療還是手術治療。但該系統的最大問題在於尚無一種確切、可靠的方法評估PLC的完整性，這在一定程度上限制了該系統在臨床上的推廣。而且其可信度和可重複性尚需進一步驗證。目前的研究均包含不同程度的脊髓損傷，存在樣本均質性差、樣本量小等問題，尚無對完全性脊髓損傷的研究。因此，仍無法制定選擇非手術治療或手術治療的標準。筆者認為，以降低脊髓損傷後相關併發症的發生率、重建脊柱的穩定性及早期便於護理為目的，應選擇手術治療。

目前，對胸腰椎骨摺合並完全性脊髓損傷行手術治療的時機尚未達成共識^[7,8]。Mouchaty等^[9]對94例急性胸腰椎骨折患者按手術時間窗進行分組研究認為，傷後8 h內行手術治療者，神經功能的滿意率優於延期手術者，而且早期手術並沒有明顯增加圍術期併發症的發生率。但是尚需大樣本、前瞻性隨機對照試驗的進一步證實。脊髓損傷基礎研究明確了脊髓損傷後的病理生理改變，根據其病理變化將脊髓損傷分為早期(傷後2～48 h)、亞急性期(傷後48 h～2周)和中期(傷後2周～6個月)^[10]。根據不同的時間窗研究表明，脊髓損傷後24 h或72 h內手術，不僅能獲得更好的神經功能恢復，而且明顯降低脊髓損傷後的相關併發症^[11]。但對樣本的同質性分析後顯示，僅僅是不完全性損傷行早期手術，神經功能恢復是可靠的，而完全性脊髓損傷早期手術效果並不確定^[12]。合併完全性脊髓損傷的患者，傷後機體會伴有嚴重的創傷應激反應，尤以3～7 d最為明顯。早期手術會導致呼吸功能和血流動力學的進一步惡化，且此時脊髓正處於水腫高峰期，早期手術有可能會造成二次損傷。因此，急診早期手術並不能提高完全性脊髓損傷的恢復率，且術中出血多、手術風險大，反而可能加重病情^[13]。為了提高手術的安全性，可以考慮在傷後1周手術^[14]。戴力揚等^[15]認為，手術時機與美國脊柱損傷協會(ASIA)分級的提高無顯著相關性，不能機械地將時間作為界定標準，應根據患者的全身情況和手術利弊，選擇合適的手術時機。

脊髓損傷後功能是否恢復取決於脊髓本身的損傷程度，手術目的主要是重建脊柱的穩定性。而完全性脊髓損傷的預後不理想。Mouchaty等^[9]對39例ASIA A級患者行早期減壓術後，其中13例神經功能至少提高了1級。德國創傷協會脊柱小組對733例急性胸腰椎骨折患者行手術治療後發現，其中伴有完全性脊髓損傷患者術後神經恢復率達到44%^[16]。但是脊髓作為中樞神經，一旦損傷後，其病理改變是不可逆的，這可能與早期脊髓完全性損傷的診斷有關。嚴重的脊髓損傷常伴發脊髓休克，可持續數小時至數周，與損傷程度、部位及年齡有關。脊髓休克在一定程度上影響了對早期脊髓損傷嚴重程度的判斷。脊髓休剋期過後，不完全性脊髓損傷患者可能有神經功能的恢復，但是完全性脊髓損傷患者沒有神經功能的恢復。因此，臨床上報道的完全性脊髓損傷術後存在一定的神經功能恢復率，可能與將合併脊髓休克者診斷為完全性脊髓損傷有關。為了提高早期脊髓損傷嚴重程度診斷的準確率，筆者建議採用ASIA分級標準，該分級能夠較好地避免脊髓休克對脊髓損傷嚴重程度判斷的干擾。同時，在診斷前應對患者進行詳細的體檢，包括肛門深感覺及外括約肌的收縮情況，儘可能準確判斷骶部感覺功能，從而提高診斷的準確率。

總之，目前尚無確切的證據證明早期手術減壓可以促進神經恢復或者神經恢復因為延遲手術而受到影響。由於脊髓損傷的臨床表現和病理變化較為複雜，相關併發症發生率、致殘率及病死率均較高，需系統性、綜合性治療。筆者認為，對於生命體征平穩、無嚴重併發症以及多發傷、無手術禁忌證、可耐受手術的患者，可儘早手術；而對於生命體征不平穩，且已出現相關併發症時，應詳細評估患者的手術耐受性，並不苛求一定要盡量早期手術。

參考文獻（略）

（收稿日期：2015-04-17）

（本文編輯：劉國棟）