神經介入必讀：卒中血管內治療指南匯總

制定者：

中華醫學會神經病學分會

中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組

急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組

概要：

急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療適應證和禁忌證

一、適應證

1.年齡18歲以上。

2.大血管閉塞重症患者儘早實施血管內介入治療。建議動脈溶栓:前循環閉塞發病時間在6h以內，後循環大血管閉塞發病時間在24h內；機械取栓:前循環閉塞發病時間在8h以內，後循環大血管閉塞發病時間在24h內。

3.CT排除顱內出血、蛛網膜下腔出血。

4.急性缺血性腦卒中，影像學檢査證實為大血管閉塞。

5.患者或法定代理人簽署知情同意書。

二、禁忌證

1.若進行動脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標準。

2.活動性出血或已知有出血傾向者。

3.CT顯示早期明確的前循環大面積腦梗死（超過大腦半球1/3)。

4.血小板計數低於100x10 9/L。

5.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。

6.近2周內進行過大型外科手術。

7.近3周內有胃腸或泌尿系統出血。

8.血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。

9.藥物無法控制的嚴重高血壓。

10.預期生存期小於90d。

11.妊娠。

一、動脈溶栓及靜脈-動脈序貫溶栓

推薦意見：

（1)動脈溶栓越早，效果越好，應儘早實施治療（I級推薦,B級證據）；

（2)動脈溶栓有益於經嚴格選擇的患者，適用於發病6h內的大腦中動脈供血區的急性缺血性腦卒中（I級推薦，B級證據）；

（3)發病24h內、後循環大血管閉塞的重症腦卒中患者,經過嚴格評估可行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據）；

（4)靜脈-動脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法（Ⅱ級推薦,B級證據）；

（5)動脈溶栓要求在有條件的醫院進行（I級推薦，C級證據)。

二、機械取栓、碎栓

推薦意見:

（1)對於發病6h內影像學明確為前循環大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可採用血管內介入治療聯合靜脈溶栓（I級推薦,B級證據）；

（2)對於靜脈溶栓治療失敗的大動脈閉塞腦卒中患者，可採取血管內介入治療，包括補救性動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據）；

（3)有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內介入治療或動脈溶栓（Ⅱ級推薦，C級證據）；

（4)在嚴格篩選的基礎上,可單獨使用取栓器或與藥物溶栓聯用以實現閉塞血管再通（Ⅱ級推薦，B級證據）；

（5)支架樣取栓器明顯優於Merci取栓器（I級推薦，A級證據)。

三、急性期血管成形術及支架置入術

1.急性期顱內血管成形術及支架置入術:

推薦意見：

（1)顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術和（或）支架置入術可用於急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導致的急性缺血性腦卒中(Ⅲ級推薦，C級證據）；

（2)急性期顱內動脈球囊成形術/支架置入術的有效性尚不確定，可根據患者個體情況選擇使用(Ⅲ級推薦,C級證據）。

圍手術期管理

一、快速行動

腦卒中團隊成員緊密協作，盡量縮短接診患者到動脈穿刺的時間:包括神經科醫生快速評估患者；影像學檢査後迅速將患者送往導管室；導管室護士及時做好術前準備;與患者（家屬）交代病情並簽署知情同意書；神經介入醫生快速實施股動脈穿刺。目前，國際上關於腦卒中綠色通道流程的時間管理目標見表1。

二、介入治療方式

手術中強調會診討論的作用，形成介入團隊快速的討論協商機制，選擇適合患者的個體化介入治療方式，如動脈溶栓、機械取栓、球囊碎栓或支架置入術。

三、麻醉方式

麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根據患者情況及導管室條件決定麻醉方式。

四、圍手術期藥物管理

1.溶栓藥物:動脈溶栓可採用rt-PA或尿激酶。rt-PA的最佳劑量尚不確定，一般為靜脈溶栓的1/3,可經微導管內給葯，注射速度通常為1mg/min。尿激酶總劑董一般不超過60萬U，注射速度為1~2萬U/min。推薦每10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到血管再通。

2.抗血小板藥物:機械取栓術後應常規給予抗血小板藥物治療。若是行急診支架置入術，術前應予服用負荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg);術後每天聯合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg,至少1個月；之後，長期服用阿司匹林。對於靜脈溶栓後聯合急診支架治療,術後的抗栓藥物使用尚缺乏循證醫學數據，需要開展進一步臨床研究。

3.血壓管理：為防止過度灌注綜合征的發生，對於血管再通的患者，要求術前血壓控制在180/105mmHg以下;血管開通後對於高血壓患者控制血壓低於基礎血壓20~30mmHg水平，但不應低於90/60mmHg。

4.他汀類藥物:圍手術期他汀類藥物的使用原則目前尚無統一標準。行急診血管介入治療的患者，需儘早服用他汀類藥物。若急性腦梗死患者病前服用他汀類藥物，圍手術期需繼續服用;若發生腦梗死之前未服用過他汀類藥物，建議即刻啟動他汀類藥物治療。對於嚴重動脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術者，可以給予強化他汀類藥物或聯合治療。

併發症及處理

一、腦血管栓塞

在血管內介入治療中，可發生責任血管的次級分支和其他部位腦血管栓塞,給患者帶來嚴重併發症。具體處理策略為:首選機械取栓，若取栓失敗，可考慮採取包括導絲和球囊輔助的機械碎栓治療；同時可採用溶栓藥物，包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋內Ⅱb/Ⅲa受體抑製劑（如替羅非班）。

二、血管再通後閉塞

血管再通後閉塞多因術中血管內膜損傷誘發急性血栓形成，導致血管再閉塞。因此，術前需予充分抗血小板聚集治療。急診手術治療的患者可同時服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。關於急性支架內血栓形成，目前仍然缺乏統一的處理標準。可選擇下列兩種方法：

（1)動脈或靜脈途徑使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑製劑；

（2)有條件可緊急行支架置入術，亦可與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑製劑聯合治療。

三、過度灌注腦損傷

血管再通後過度灌注綜合征是一種非常嚴重的併發症，可能與血管再通後血流量顯著增加有關，應嚴密監測血壓及臨床癥狀和體征。處理方法如下：(1)對術後血壓仍高者將原有血壓下調20~30mmHg;(2)並發腦水腫時，給予甘露醇脫水,必要時行去顱骨瓣減壓術。

四、其他併發症

與腦血管造影相關的併發症處理可參考2011年發表的《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》。

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制定者：

國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會

概要：

適應證：

（1）年齡在18-85歲；

（2）前循環：動脈溶栓在發病6小時內，機械取栓及血管成形術在發病8小時內，後循環：可延長至發病24小時內，進展性卒中機械取栓可在影像學指導下，酌情延長治療時間；

（3）臨床診斷急性缺血性卒中，存在與疑似閉塞血管支配區域相應的臨床癥狀和局灶神經功能缺損，且神經功能損害癥狀及體征超過60分鐘不緩解；

（4）美國國立衛生院神經功能缺損評分（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）在8分到25分之間；後循環進展型卒中可不受此限。

（5）影像學評估：CT排除顱內出血；腦實質低密度改變或腦溝消失範圍<1/3大腦中動脈供血區域，或後循環低密度範圍未超過整個腦幹及單側小腦半球1/3；有條件的醫院，建議行頭頸CTA或MRA檢査，證實閉塞的責任血管；有條件的醫院，建議行頭顱CTP檢査，證實存在缺血半暗帶；

（6）患者或患者親屬理解並簽署知情同意書。

禁忌證

（1）最近3周內有顱內出血病史，既往發現腦動靜脈崎形或動脈瘤未行介入或手術治療；

（2）藥物無法控制的頑固性高血壓（收縮壓持續≥185mmHg，或舒張壓持續≥110mmHg)；

（3）已知造影劑過敏；

（4）血糖<2.8mmol/L或>22.0mmmol/L；

（5）急性出血體質，包括患有凝血因子缺陷病、國際標準化比值（INR）>1.7或血小板計數<100x109/L;

（6）最近7天內有不可壓迫部位的動脈穿刺史；最近14天內有大手術或嚴重創傷病史；最近21天內胃腸道或尿道出血，最近3個月內存在增加出血風險的疾病，如嚴重顱腦外傷、嚴重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；既往1個月內有手術、實質性器官活檢、活動性出血；

（7）疑膿毒性栓子或細菌性心內膜炎；

（8）生存預期壽命<90天；

（9）嚴重腎功能異常。

急診全腦血管造影

推薦意見

1.建議應用Qureshi分級量表評價腦動脈閉塞部位和側支循環狀況對病變的嚴重程度；

2.推薦Qureshi2級以上考慮行血管內治療；

3.推薦TICI關注分級標準評價溶栓後血管再通和再灌注情況。

血管內治療

一、動脈溶栓

推薦意見

1.動脈溶栓從癥狀出現到再灌注的時間越短，臨床結局越好；應當盡量減少用藥前的延誤（I類，證據水平B）；

2.發病6小時內前循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可以在有條件的醫院進行動脈溶栓（II類，證據水平B）有大腦中動脈閉塞引起的嚴重卒中，病程<6h，某些方面不適於靜脈rtPA治療（I類，證據水平B）。發病24小時內後循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可以在有條件的醫院進行動脈溶栓（III類，證據水平C）；

3.動脈溶栓藥物建議選擇尿激酶和rt-PA，推薦使用尿激酶1萬-3萬U/min，總劑量不超過100萬；rt-PA1mg/min，總劑量不超過40mg，最佳劑量和灌注速率需進一步臨床研究支持；

4.當造影顯示血管再通或者造影劑外滲現象，應立即停止溶栓；

5.動脈溶栓還可用於靜脈溶栓無效的患者，也可用於重症腦卒中不適合靜脈溶栓的患者，如近期有大手術或嚴重創傷的患者，但尚無大量的臨床試驗證據。

二、動靜脈聯合溶栓

推薦意見：

1.對於大動脈閉塞、靜脈溶栓無效、以及靜脈溶栓禁忌的患者，進行動脈溶栓可能是合理的，需要更多的隨機試驗證實（Ⅱb類，證據水平B）；

2.動脈溶栓聯合靜脈中應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑製劑（GPI）的作用尚不肯定，需要更多的隨機試驗證實。

三、機械取栓

推薦意見：

1.微導管超選造影證實血栓長度>8mm、後循環病變、心源性栓塞、靜脈溶栓無效及其他影像學證實為大血管閉塞患者，建議優先機械取栓（I類，證據水平C）。

2.選擇機械取栓時，支架取栓系統（如Solitaire和Trevo）通常優先於螺旋取栓器（如Metci）（I類，證據水平A）。與支架取栓系統相比，Penumbra的相對有效性尚不明確。

3.經過嚴格選擇後的患者可以在有條件的醫院，單獨使用Solitaire，Penumbra和Trevo取栓或與藥物溶栓聯合使用（Ⅱa類，證據水平B）。

4.除Solitaire、Penumbra和Trevo之外的機械取栓系統的作用尚不肯定（Ⅱb類，證據水平C）。

5.機械取栓後，殘餘狹窄明顯，建議術中造影觀察（>10分鐘），如發現血管閉塞，建議一期行血管內成形術。

四、急診血管成形術

推薦意見：

1.急診顱內外血管成形術和/或支架植入術的有效性尚不肯定（Ⅱb類，證據水平C）。

2.在某些情況下可以考慮使用血管成形術和/或支架植入術，如治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導致的急性缺血性卒中（Ⅱb類，證據水平C）。

3.了解患者術前是否接受規範的抗血小板治療，未接受規範抗血小板治療的患者乎支架術前1h次口服（或經胃管）阿司匹林300mg 氯匹格雷300mg。

4.術中嚴格控制血壓，預防過度灌注綜合征及低灌注。

5.術後氯吡格雷75mg/d，持續至少3個月，阿司匹林10mg/d，持續6個月以上。

6.機械取栓後，TICI分級<2b級，可考慮血管成形術，包括球囊擴張及支架植入術（I類，證據水平C）。

麻 醉

目前缺乏臨床研究證據支持麻醉方式選擇。

建議：根據患者生命體征、意識狀況及手術配合程度，選擇局麻或全麻，密切關注患者血壓、血容量變化。

術後的監護及處理

建議：

儘可能將患者收入重症監護室病房或者卒中單元進行監護；

2.觀察動脈穿刺局部敷料是否清潔乾燥，同側足背動脈搏動是否正常，溶栓12h內觀察記錄：1次/2h,12-24h內；1次/3h；

3.定期進行神經功能評估。術後12小時內，NIHSS評分每30分鐘一次；術後12-24小時內，NIHSS評分每2小時一次，如果出現嚴重頭痛、高血壓、噁心或嘔吐，應隨時NIHSS評分，並行頭顱CT檢査。

4.血壓的監測及控制：目前臨床應用多參數監護儀對患者的生命體征進行連續動態監護。溶栓前收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmhg，對於溶栓後血管再通較好（tici>2b級）或者行血管成形術和/或支架植入術的患者，為預防過度灌注綜合征：血壓控制<140/90mmHg，高危患者<120/80mmHg；同時，血壓過低會影響血流灌注，導致腦缺血或溶栓後血管再閉塞以及其他重要臟器缺血的癥狀，因此，要避免血壓過低。對於卒中後低血壓的患者要積極尋找和處理原因，必要時可採用擴容升壓措施。

5.血糖的控制：約40%的患者存在腦卒中的高血糖，對預後不利，應對高血糖進行控制；而卒中後低血糖發生率較低，但低血糖可導致腦缺血損傷和水腫加重，要儘快糾正低血糖。推薦血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療，血糖低於2.8gmmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。

6.抗凝葯、抗血小板治療前應復査頭顱CT；河司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24小時後開始使用（b類，證據水平B），對阿司匹林耐受者，可以考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物治療。溶栓後的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期進行抗凝治療，少數特殊患者，在謹慎評估風險、效益比後慎重選擇，並且應在24h後使用抗凝劑；

7.對於術後腦灌注不足的患者，建議擴容治療；

8.神經保護藥物的療效與安全尚需開展更高質量臨床試驗進一步證實（Ⅰb類，證據水平B）；亞低溫作為神經保護治療可能有效地手段，需進一步臨床研究證實。

併發症及處理

建議：

1.再灌注損傷：建議術後TCD監測，嚴格控制血壓，嚴重再灌注損傷，腦水腫明顯者，建議行去骨瓣減壓術（參考神經外科診療常規）；

2.穿刺部位相關併發症：依據神經介入診療常規執行；

3.顱內出血：依據神經外科相應指南執行。

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制定者：

中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組

急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識組

一、適應證和禁忌證

（一）適應證

1．年齡18～80歲。

2．臨床診斷缺血性卒中，神經系統功能癥狀持續30min以上且在治療前未緩解。

3．發病時間8h內、後循環可酌情延長至24h。

適合動脈溶栓患者的時間窗：前循環發病6h以內，後循環可酌情延長至24h（癥狀出現時間定義為患者能夠被證實的最後正常時間）。

4．CT檢查排除顱內出血，且無大面積腦梗死影像學早期徵象或低密度影（前循環未超過大腦中動脈供血區1/3，後循環未超過腦幹體積1/3）。

5．多模式或多時相（或單項）CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)檢查證實責任大血管狹窄或閉塞。

6．患者或患者的法定代理人同意並簽署知情同意書。

（二）禁忌證

1．有出血性腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向者。

2.6個月內有嚴重致殘性卒中[改良Rankin量表評分(mRS）＞3分]或顱腦、脊柱手術史。

3．卒中時伴發癲癇。

4．血管閉塞的病因初步判定為非動脈粥樣硬化性，如顱內動脈夾層。

5．患者存在可能影響神經和功能評估的精神或神經疾病病史。

6．可疑的膿毒性栓子或細菌性心內膜炎。

7．生存期預期＜90d。

8．已知顱內出血(ICH)、蛛網膜下腔出血(SAH)、動靜脈畸形(AVM)或腫瘤病史。

9．既往最近3個月內存在增加出血風險的已知疾病，如嚴重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭。

10．過去10d內有大型手術，顯著創傷或出血疾病。

11.未能控制的高血壓，定義為：間隔至少1Omin的3次重複測量確認的收縮壓＞185mmHg或舒張壓≥110mmHg。

12.腎衰，定義為：血清肌酐＞2.0mg/dl(177μmol/L)或腎小球濾過率(GFR)＜30ml/（min·1.73m2）。

13.血小板計數＜100000/mm3。

14.血糖水平＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。

15.患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國際標準化比值(INR)＞1.5；或在48h內使用過肝素且活化部分凝血酶時間(APTT)超過實驗室正常值上限。

16.臨床病史結合過去的影像或臨床判斷提示顱內梗塞為慢性病變。

17.無股動脈搏動者。

二、血管內治療方法

（一）動脈內溶栓

推薦意見：

1．發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或對靜脈溶栓無效的患者，經過嚴格選擇後可在有條件的醫院進行動脈溶栓；對於後循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或對靜脈溶栓無效的患者，可相對延長時間窗至24h。

2．動脈溶栓後良好的臨床預後高度取決於治療開始時間，對適合進行動脈溶栓的患者，治療的關鍵在於快速啟動患者的篩選、轉運及多學科參與的「綠色通道」或臨床路徑。

（二）血管內機械開通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法）

推薦意見：

1．對謹慎選擇的發病時間8h內的嚴重卒中患者（後循環可酌情延長至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學指導下，由有經驗的神經介入醫師施行血管內機械開通治療，但改善患者預後的效果尚不肯定，需要根據患者個體特點決定。

2．新一代支架取栓裝置總體上要優於以往的取栓裝置。

（三）血管成形術

推薦意見：

1．對謹慎選擇的發病時間8h內的嚴重卒中患者（後循環可酌情延長至24h）、動脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內取栓治療、合併顱內動脈基礎狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經驗的神經介入醫師施行急診血管成形術或支架植入術治療，其療效仍需進一步隨機對照試驗證實。

2．非選擇性患者進行緊急頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術/支架置人的效果未經證實，僅限用於特定的情況，如動脈粥樣硬化性責任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。

三、手術操作原則

（一）麻醉方式的選擇

根據導管室條件、醫生經驗及患者的配合程度可以選擇全身麻醉或局部麻醉。

（二）介入治療方法

根據醫生經驗、病變特點及患者具體情況可以選擇動脈內溶栓、血管內機械開通（機械性取栓、血栓抽吸等）或血管成形術。推薦血管內介入治療前快速行主動脈弓及全腦血管造影，了解血管狹窄或閉塞部位、前向血流（mTICI分級）及側支代償情況等信息。

（三）圍手術期用藥及其他注意事項

1.動脈內溶栓藥物選擇包括尿激酶和rt-PA，最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動脈使用尿激酶總劑量不超過80萬IU，1萬～2萬U/min；rt-PA總劑量不超過40mg，1mg/min，每5～10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到血管再通標準為宜。

2.對使用血管內機械開通治療的患者，可於術後開始給予持續抗血小板治療；對需要行血管成形術的患者，可於術前或植入支架後即刻給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的負荷劑量口服或鼻飼，術後持續給予阿司匹林100～300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1～3個月。

3.急診血管內治療術中肝素的使用劑量尚有爭論，推薦參考劑量：50～70 IU/kg體重，靜脈團注，維持激活凝血時間(ACT)200～300s。

4．圍手術期血壓管理：推薦血管內開通治療前血壓應控制在180/105mmHg以下；血管內開通治療後，血壓降至合理水平。

5.術後置於神經監護病房(NICU)，至少24h心電、血壓監護，24h內複查頭CT和腦血管檢查[經顱多普勒(TCD)、MRA、CTA或數字減影血管造影(DSA)]，同時神經系統全面體格檢查(NIHSS)。

血管內治療併發症處理方案。

推薦意見：

1．急性缺血性卒中的血管內介入治療（包括動脈溶栓、血管內取栓、血管成形術等），應該在設備完善、技術力量較強的卒中中心，由有經驗的神經介入醫師組成的團隊，在儘可能短的時間內，完成患者的選擇、評估和血管內治療操作。

2．設備選擇新一代支架取栓裝置總體上要優於以往的取栓裝置。

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制定者：

美國心臟協會（AHA）和美國卒中協會（ASA）

滿足以下條件的患者可以接受血管內治療（stent retrievers）：

（1）卒中前mRS評分為0分或1分；

（2）急性缺血性卒中；

（3）發病4.5小時內接受rtPA溶栓；

（4）梗死是由頸內動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；

（5）年齡≥18歲；（6）NIHSS評分≥6分；

（7）Alberta卒中項目早期CT（ASPECTS）評分≥6分；

（8）發病6小時內開始治療。

指南中指出，縮短從出現癥狀到血管內治療再灌注的時間能夠獲得更好的預後。為了確保獲益，應儘早治療，在發病6小時達到再灌注（溶栓）血流2b/3級。而發病6小時以後血管內治療的有效性還不確定。

發病6小時以內的、溶栓禁忌的前循環梗死患者，給予血管內治療（stent retrievers）是合理的；閉塞血管為大腦中動脈M2或M3段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦後動脈的患者，在發病6小時內給予血管內治療（stent retrievers）可能是合理的。

符合下列條件的發病6小時以內患者血管內治療可能也是合理的：

（1）頸內動脈或大腦中動脈近端M1段閉塞；

（2）卒中前mRS評分＞1分；

（3）ASPECTS評分＜6分或NIHSS評分＜6分。

有證據表明，stent retrievers優於機械血栓清除治療，但是有些患者採用除stent retrievers之外的機械血栓清除裝置可能是合理的。

此外，指南還建議：血管內治療需要在有經驗的卒中中心快速進行腦血管造影，並需要合格的神經介入醫生。

推薦意見（全）：

（一）血管內治療

1. 符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA，即使是正在考慮血管內治療（ I; A）。（同2013版指南）

2. 滿足下列條件的患者應接受stent retriever血管內治療（ I; A）。（新推薦）

（a）卒中前mRS評分為0分或1分；

（b）急性缺血性卒中，發病4.5小時內根據專業指南接受了rtPA溶栓；

（c）梗死是由頸內動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；

（d）年齡≥18歲；

（e）NIHSS評分≥6分；

（f）ASPECTS評分≥6分；

（g）能夠在6小時內開始治療（腹股溝穿刺）。

3. 正如靜脈rt-PA治療，縮短從出現癥狀到血管內治療的時間與改善預後明顯相關；為了確保獲益，應儘早達到再灌注TICI 2b/3級並在發病6小時內給予血管內治療。（ I; B-R）。（對2013版指南進行了修訂）

4. 對於頸內動脈或大腦中動脈近端M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發病6小時之外給予血管內治療的獲益是不確定的（ IIb; C）。需要更多的隨機試驗數據。（新推薦）

5. 對於精心選擇的前循環梗死且有rt-PA溶栓禁忌症的患者，在發病6小時之內進行stent retriever血管內治療是合理的（ IIa; C）。對於因時間或不因時間（既往有卒中史、嚴重的頭部外傷、出凝血障礙或正在接受抗凝治療）而存在禁忌症的患者，確定stent retriever血管內治療療效的證據尚不充分。（新推薦）

6. 儘管獲益尚不確定，謹慎選擇的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管內治療可能是合理的，需符合下述條件：在發病6小時內起始治療，大腦中動脈M2或M3段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦後動脈閉塞（ IIb; C）。（新推薦）

7. 對於部分年齡＜18歲、可在6小時內開始治療（腹股溝穿刺）、大動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，stent retriever血管內治療可能是合理的，但這個年齡段還沒有獲益的證據（ IIb; C）。（新推薦）

8. 雖然獲益尚不確定，符合下述條件的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管內治療可能是合理的：能夠在發病6小時內開始治療（腹股溝穿刺），卒中前mRS評分＞1分，ASPECTS評分＜6分，或NIHSS評分＜6分，頸內動脈或大腦中動脈近端M1段閉塞（ IIb; B-R）。需要更多的隨機試驗數據。（新推薦）

9. 不需要在rtPA後觀察評估患者的臨床反應以獲得血管內治療的良好預後，因此不推薦（ III; B-R）。（新推薦）

10. stent retriever優於MERCI裝置（I; A）。在某些情況下使用stent retriever以外的機械取栓設備是合理的（IIb; B-NR）。（新推薦）

11. 使用近端球囊引導導管或大口徑遠端入路導管而不是頸部引導導管結合stent retriever可能是有益的（ IIa; C）。未來的研究應評估哪些系統的再通率最高而且非目標血栓栓塞的風險最低。（新推薦）

12. 血栓切除術的技術目標應該是動脈造影TICI 2b/3級，以達到最好的功能預後（ I; A）。如果在發病6小時內使用salvage技術進行輔助（包括動脈溶栓）以實現上述造影結果可能是合理的（ IIb; B-R）。（新推薦）

13. 對於近端頸動脈狹窄或完全閉塞的患者，在血栓切除時可考慮血管成形術和支架術，但有效性是未知的（ IIb; C）。未來需要隨機試驗證實。

14. 採用動脈溶栓進行初始治療對於謹慎選擇的患者（大面積缺血性卒中，發病6小時以內，大腦中動脈閉塞）是有益的（ I; B-R）。然而，這些來自臨床試驗的數據不能反映當前的實踐，包括目前已不可用的溶栓藥物。動脈rt-PA的有效劑量尚屬未知，而且rt-PA尚未獲得FDA批准用於動脈溶栓。因此，stent retriever血管內治療為一線治療，而動脈溶栓不是一線治療（ I; E）。（對2013版指南進行了修訂）

15. 謹慎選擇的、靜脈溶栓禁忌的患者可以給予動脈溶栓，但後果是未知的（ IIb; C）。（對2013版指南進行了修訂）

16. 急性缺血性卒中血管內治療時採用清醒鎮靜而不是全身麻醉可能是合理的。但是麻醉技術的最終選擇應該基於患者的危險因素、對手術的耐受情況和其他臨床特徵進行個體化處理。需要隨機試驗數據證實（ IIb; C）。（新推薦）

（二）影像學檢查

1. 推薦在開始任何急性卒中的特異性治療之前進行緊急大腦影像學檢查（ I; A）。在大多數情況下，非增強CT可以為緊急管理決策提供必要的信息。（同2013版指南）

2. 如果考慮血管內治療，在急性卒中患者的初始評估時強烈推薦一種非侵入性顱內血管檢查，但不應延遲靜脈rtPA。對於符合專業指南推薦的靜脈rtPA適應證、且初始評估中沒有非侵入性血管影像學檢查的患者，推薦在非侵入性影像學檢查之前啟動靜脈rtPA。應儘快進行非侵入性顱內血管影像學檢查。（ I; A）。（新推薦）

3. 除了CT、CTA、MR和MRA之外，其他影像學檢查如CT灌注或彌散及彌散加權成像對選定進行血管內治療患者的益處是未知的（ IIb; C）。對於選定的發病6小時以內、ASPECTS評分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，需要進一步的隨機對照試驗來評估先進的影像學檢查（CT灌注成像、CTA、MRI彌散和灌注成像）來評估梗死核心、腦血流狀態及半暗帶是否有益。對於發病超過6小時、擬接受緊急再灌注治療的患者，需要進一步的隨機對照試驗來評估先進的影像學檢查來評估梗死核心、腦血流狀態及半暗帶是否有益。（新推薦）

（三）卒中保健系統

1.應將患者迅速轉運到最近的認證初級卒中中心或綜合卒中中心，如果沒有這樣的中心應轉運到能夠提供2013版指南所述的最合適的機構（ I; A）。在某些情況下，可能涉及到空中醫療運輸和醫院通道。（同2013版指南）

2. 應該建立區域卒中醫療系統。包括以下組成部分：

（a）能夠提供初步急救護理（包括靜脈rtPA管理）的醫療機構，包括初級卒中中心、綜合卒中中心和其他機構。

（b）中心能夠提供血管內治療以及綜合圍術期護理，包括綜合卒中中心，可以在適當的時候進行快速轉運（ I; A）。（對2013版指南進行了修訂）

3. 初級卒中中心和其他醫療機構提供初始緊急管理（包括靜脈rtPA）、提高非侵入性顱內血管影像學檢查能力（選擇最適合的患者轉運進行血管內介入治療，節省血管內治療事件）可能是有用的（ IIb; C）。（對2013版指南進行了修訂）

4. 血管內治療需要在有經驗的卒中中心快速進行腦血管造影，並需要合格的神經介入醫生。系統應該是可設計、可執行和可監控的，強調快速評估和治療。應跟蹤隨訪所有患者的預後。鼓勵醫療機構設定標準來評估醫生的醫療工作，以確定哪些人可以安全、及時地執行動脈內血運重建手術（ I; E）。（對2013版指南進行了修訂）