腫瘤的外科治療

(2014-07-03 10:29:24)標籤：健康手術腫瘤淋巴結患者分類：腫瘤知識用外科手術的方法治療惡性腫瘤，無論是中醫學，或者是西醫學，都已有相當長的歷史，並且，已經臨床實踐證明，是腫瘤治療中最重要的有效治療方法之一。大部分實體瘤以手術治療為主要手段，約佔90%的腫瘤應用手術作為診斷及分期的工具。手術切除腫瘤不受生物學特性的限制。對大部分尚未擴散的腫瘤常可手術治癒。姑息性手術能夠改善患者的晚期生存質量，或者為其他輔助治療方法提供良好的條件，同時，術後還可以了解腫瘤的正確部位，得到正確的分期。但是手術也有一定的缺點，如需同時切除一定的正常組織，術後有一定的後遺症及功能障礙。手術還有一定的危險性。另外，腫瘤如果超越局部及區域性淋巴結時不能用手術治癒。近年來，隨著對腫瘤本質及生物學特性認識的不斷深入，腫瘤治療技術和設備的迅速發展，各種外科治療技術的不斷提高和完善，以及腫瘤早期診斷技術的不斷提高，腫瘤外科的基本觀念，也隨之發生了很大的變化。建立在以解剖學、生物學、免疫學和社會心理學基礎上的現代腫瘤外科學，已經代替了以解剖學為基礎的傳統腫瘤外科學，手術為實體瘤單一治療方法的時代已經過去。外科醫生不但要掌握腫瘤的可能散播途徑。有些腫瘤在手術前可能已有亞臨床型的轉移，因此，外科醫生除應有良好的手術技巧外，還應掌握放射治療、化學藥物治療、免疫治療及中藥治療等各種方法，對病員進行合理的綜合治療，以提高治療效果。（一） 腫瘤手術治療的沿革現代的手術切除腫瘤以1809年Mcdowell切除巨大卵巢腫瘤為標誌，是隨著麻醉學、消炎藥物以及輸血等技術建立後才得發展起來。表7-1 腫瘤手術治療方式及相關技術的發展年 份 　　　　　　　　報 道 者 症　　　　　　　　　 手術治療方式1809　　　　　　　　　 Mcdowell　　　　　　　　　　　 卵巢腫瘤切除1846 　　　　　　　　　Warren　　　　　　　　　　　　 乙醚麻醉1867 　　　　　　　　　Lister　　　　　　　　　　　　 消炎、抗菌藥物的臨床應用1852-1880　　　　　　　Billroth　　　　　　　　　　　 胃切除術1890　　　　　　　　　 Halsted　　　　　　　　　　　　乳腺癌根治術1896　　　　　　　　　 Beatson　　　　　　　　　　　　卵巢切除治療晚期乳腺癌1904　　　　　　　　　 Young　　　　　　　　　　　　　前列腺癌根治術1906　　　　　　　　　 Werthetm　　　　　　　　　　　 子宮頸癌根治1908 　　　　　　　　　Miles 　　　　　　　　　　　　 經腹、會陰直腸癌根治術1912 　　　　　　　　　Marrtin 　　　　　　　　　　　 脊髓側束切斷以止痛1910-1930　　　　　　　Cushing 　　　　　　　　　　　 胸部腫瘤的切除1913 　　　　　　　　　Torek　　　　　　　　　　　　　胸段食管癌切除術1927 　　　　　　　　　Divis　　　　　　　　　　　　 肺轉移灶的切除術1933 　　　　　　　　　Grahan 　　　　　　　　　　　　肺葉切除術1935 　　　　　　　　　Whipple 　　　　　　　　　　　 胰十二指腸切除術1945　　　　　　　　　 Huggins 　　　　　　　　　　　 腎上腺切除治療晚期前列腺癌1890年Halsted創立了乳腺癌的根治手術，大大促進了腫瘤外科的發展。這一手術根據解剖學及生理學的特點，制定了腫瘤手術的原則，將原發腫瘤與轉移淋巴結作廣泛、整塊的切除。近年來，腫瘤外科的發展主要在手術前的各種檢查、手術器械的開發和應用、麻醉方法的改進、抗生素的不斷研製和應用等方面。除此之外，還開展了激光手術、內窺鏡手術、加熱和冷凍等治療方法。顯微外科手術以及器官移植等先進方法，為腫瘤外科開闢了更加廣闊的前景，大大減少了手術併發症和功能障礙，為提高手術療效發揮了積極作用。（二） 腫瘤外科的生物學觀念外科手術是治療腫瘤的重要手段，在實體瘤的治療上仍然為首選治療方法。有些手術後患者可能獲得根治。但是，腫瘤的發生髮展是一個漫長的過程，外科手術僅可用於腫瘤發展過程中的某些階段，如：在誘發期可以行預防性切除，如多發性結腸息肉、外陰白斑、黑痣等；原位癌時期局部切除可以手術治癒；浸潤期行根治手術可使部分患者得到根治；一旦進入播散期，常喪失了手術機會，很難獲得根治。事實上，在臨應酬治療中腫瘤一旦確診，大多數已是浸潤期和播散期。浸潤期時，癌細胞可以蔓延到區域淋巴結，同時，也可以有血源性轉移。但此期的血源性轉移多為亞臨床表現的亞臨床期轉移，當然，淋巴結以血源性轉移的機會與臨床病期有關，有些患者可以沒有淋巴結轉移而已經有血源性擴散。因此，手術治療腫瘤的自然病程中可能出現2種結局：①治療後可獲得長期生存，最終可死於非腫瘤性疾病；②在一個明顯緩解期後複發，出現新的病灶，這表明機體的防禦能力不能持久，因此，臨床治癒患者常常不是永久性治癒。在腫瘤的發生髮展過程中，機體的免疫反應起了很大的作用，正常免疫組織的破壞，可能是腫瘤發生的重要因素。免疫功能一方面能抵禦病原的侵襲，同時，可以心目因基因改變而突變的細胞向惡性轉化。機體免疫功能有缺陷或減弱時，免疫監視系統就不發揮作用，如先天性免疫缺陷的患者易發生惡性淋巴瘤，臟器移植後應用免疫抑製劑者腫瘤發生率增高。腫瘤的逐步發展可以使機體的免疫功能降低，手術切除腫瘤和有效的放療、化療使病情得到了緩解的病例，免疫功能則常獲得不同程度的改善和恢復。Fisher等認為手術切除腫瘤的目的是，為了提高機體的免疫功能。這與我國金元時期張從正"祛邪即是扶正"的觀點吻合。根治手術能清除原發及區域性淋巴結的病灶，但不能完全清除體內所有的癌細胞。輔助化療可以提高生存率，但是，少量的癌細胞最終還是靠機體的免疫功能來殺傷。切除腫瘤後改變了機體與腫瘤的比勢，但是，只有在進行免疫功能恢復的情況下，才能將殘留的癌細胞殺滅。一般認為，殘留的癌細胞在5×106以下時，可通過機體的免疫功能予以控制。對區域淋巴結的手術治療存在不同的觀點。手術切除臨床上已有明確轉移淋巴結是治療原發性腫瘤的一部分，而對早期無明確轉移者是否要清除尚有爭議。贊成者認為：手術清除無明確轉移的淋巴結，可以切除已有的亞臨床型的淋巴結轉移，從而，提高手術療效。不贊成者則認為：尚未發生轉移的區域淋巴結，可以使免疫系統遭破環，如果手術清除，則不利於提高療效。目前腫瘤外科治療已從單純解剖學模式，逐步轉變為生物學相結合的概念，手術不單要切除腫瘤，還要重視綜合治療，注意保護機體的免疫功能，以達到防止腫瘤發生、轉移複發的目的。（三） 外科手術與腫瘤的預防有些疾病或先天性病變發展到一定程度時，可以引起惡變，應加以預防性切除。比如：先天性發性結腸息肉病，應該行手術切除，甚至全結腸切除。研究表明：不用預防性切除者，40歲以後有50%的患者發生惡變，70歲以後幾乎全部患者發生惡變，因此，一旦確診應作手術切除，以防治其惡性變；白斑病和位於易受摩擦部位的黑痣均易發生惡變，對此應採取積極的預防性手術切除；乳腺小葉增生症是否會發生惡變，應考慮有無乳腺癌家族史、病人本身有沒有發生增高，應作預防性甲狀腺切除術，以防止惡變為甲狀腺髓樣癌；先天性睾丸未降者，常有發展成睾丸癌的可能，一旦確診應儘早行睾丸複位術。（四） 外科手術用於腫瘤的診斷經外科手術取得細胞或組織進行病理診斷，常常是確定惡性腫瘤診斷的重要手段之一，組織學診斷也為今天后治療方案的設計提供了極有價值的依據。常用的方法有細針吸取、活組織檢查、切取活檢和切除活檢。1、 細針吸取 通過細針頭對懷疑的部位直接穿刺行細胞學檢查，方法簡單，但是有一定的假陽性和假陰性發生率，由於獲取的組織比較少，難以以此為依據決定是否行根治性手術。2、 針吸活組織檢查 此種方法可以在術前或術中用。但是，由於獲取組織少而影響診斷。同時，穿刺活檢有可能刺激癌細胞的擴散，因而，要嚴格掌握適應證。如果在影像導向下進行活檢，會明顯提高準確性。3、切取活檢 切取活檢可用於體表腫瘤，也可用於深部腫瘤，為了明確診斷，在腫瘤產大不能切除時，可以採用此種方法。在進行切取活檢時應注意切口及進入途徑，以防止造成腫瘤擴散。活檢與第二次手術間隔的時間越短越好，如果有冰凍切片的條件最差。如若在影像導向下穿刺活檢，可以不進行深部腫瘤的切取活檢。4、切除活檢 整塊切除腫瘤進行病理學檢查常常可以明確診斷。此種方法適用於較小的腫瘤。手術時應注意防止腫瘤細胞的擴散。選用哪一種方式取得細胞和組織，應具體情況具體分析。嚴格遵循無瘤原則和無瘤技術，能夠減少醫源性的腫瘤擴散。切取物除送病理檢查以外，還應當考慮是否要對其進行其他的檢查。如特殊染色、免疫組織化學檢查等。許多腫瘤的分期常在手術後才能確立，所以，手術治療作為腫瘤分期的重依據。（五） 外科手術的術前估計對各項腫瘤作手術治療前必須對病變做正確的分期，以選擇恰當的手術治療方法。術前應綜合放多重要的指標充分估計手術切除的可能性，應作根治性切除還是姑息性切除，或者與其他方法綜合治療。分期是選擇治療方法的重要指標，也是比較各種治療方法效果，以及做出預後的依據。目前，常用的腫瘤分期方法是國際抗癌聯盟制定的TNM的國際分期法。有些腫瘤還有一些特殊的分期方法，如直腸癌的Dude分期法等。在國際分期法等。在國際分期法中有治療前的臨床分期（CTNM）和手術探查後的手術分期（STNM），而術後分期是根據術後組織學檢查原發灶的侵犯程度、淋巴結的轉移程度以及轉移部位和轉移數量的病理分期（PTNM）。臨床複發病例常不做分期。現代影像學如CT、MRI和血管造影，已經能在術前對腫瘤做出準確分期。腫瘤手術前應考慮到許多因素的影響：①病人的一般情況，如年齡、重要臟器的功能等。年齡越大對手術的耐受性也隨之降低，重要器官的功能不全常使患者難以耐受手術等；②手術對正常生理功能的擾亂程度；③手術的複雜性和手術的死亡率，艱難而複雜的手術創傷有較高的併發症和死亡率。單純追求手術切除率是不可取的；④另外，如果患者一般情況較差，近期有重要臟器功能不全，作任何麻醉都應該慎重考慮。（六）外科手術的原則腫瘤手術前應考慮到許多因素的影響：①正確選擇單純手術治療的病人；②考慮手術後局部控制與功能損傷間的關係，最大限度地保留器官功能；③具體情況具體分析，選擇最佳的綜合治療方案。1、 無瘤技術和無瘤原則惡性腫瘤的生物學特性決定了腫瘤手術不同於一般外科手術。任何檢查或不當的操作都有可能造成腫瘤的擴散。醫源性腫瘤擴散和轉稱是造成手術失敗的一個重地環節，如術前皮膚準備時的磨擦、手術時的擠壓、觸摸腫瘤均可以使腫瘤細胞轉移和污染手術創面。因此，人們提出了無瘤技術的觀念。無瘤原則包括防止腫瘤細胞擴散和防止腫瘤細胞的局部種植方面。防止腫瘤擴散的措施有：①術前檢查應輕柔，盡量減少檢查次數；②術前皮膚準備應輕柔，盡量減少局部磨擦，以防止癌細胞的擴散。③盡量不用局麻藥，因為局部麻醉藥注射後導致組織水腫，造成解剖困難，局麻藥還可使局部壓力增高，容易造成腫瘤細胞的擴散，如乳房腫塊的活檢可以在肋間神經滯下進行。此外，除了抗癌藥物外，不應在腫瘤內注射任何藥物。④手術切口要充分，暴露要清楚，以利於手術操作。⑤手術時應盡量採用銳性分離，少用鈍性分離。用電刀切割僅可以減少出血，還可以封閉小血管及淋巴管，而且高頻電刀也有殺滅癌細胞的作用，所以可以減少血行和淋巴途徑的播散與局部種植。⑥手術時先結紮靜脈，再結紮動脈，可能減少癌細胞的擴散。⑦先處理手術切除的周圍部分，再處理腫瘤的臨近部分，一般與原發灶一齊作整體切除。防止癌細胞局部種值的措施有：①創面及切緣應用紗布墊保護。②腫瘤如果有潰瘍和菜花樣外翻時，可用手術巾保護，或者用塑料布、紗布將其包紮，使其與正常組織及創面隔離。③切除的範圍要充分，包括病變周圍一定的正常組織。④勤更換手術器械，用過的器械應用蒸餾水或千分之一的氯化汞液沖洗後再用。⑤手術者手套不直接接觸腫瘤。⑥結腸、直腸癌術後局部複發，常常發生在吻合部及切口附近，因此，手術時在搬動腫瘤前先用紗布條結紮腫瘤的上、下端腸管，防止瘤細胞種植於創面及沿腸管播散。在吻合腸管前，先用1/500二氯化汞沖洗兩端腸管。⑦手術結束時，可以用抗癌藥物如氮芥、塞替派、順氯氨鉑等沖洗創面，然後再依次縫合。儘管嚴格遵循無瘤原則，仍然有腫瘤的轉移，這主要決定於腫瘤的擴散途徑和生物學特性，也與機體的免疫狀況有關。2、 手術適應證與禁忌證手術的適應證和禁忌證都是相對的，除了血液病、惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤的等全身性惡性腫瘤外，只要是能夠爭議手術切除原發癌和轉移性，比不切除或其他治療方法效果好的，都應當爭取手術切除。當然，如果從手術治療的效果來看，手術最適用於多數早期腫瘤，如頭頸部腫瘤、子宮頸癌、子宮體癌、食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、胃癌、肝癌、膽管癌、腸癌、胰腺癌、腎癌、睾丸癌、乳腺癌等；或雖然不屬於早期，但範圍局限者；雖在淋巴結轉移，但是可以清除者；雖然有鄰近器官的受累，但是可爭取切除者等，都應儘早切除。惡性腫瘤又是慢性消耗必疾病，隨著臨床外科學的發展及臨床實踐經驗的增多，手術的適應證和手術的範圍都在不斷擴大，以前被認為是禁區的如今早已被打破，過去認為不能手術的部位，早已成功地實施了手術。因此，只要確實有利於提高療效，都應積極創造條件實行手術。各項腫瘤患者以中老年為多，又因為腫瘤是慢性消耗性疾病，因此，患者大部分都有生理功能減退、功能差，這些問題都是在手術之前需要認真考慮的。但是，不能因此作為是否手術的決定條件。只要是腫瘤還有可能切除並且切除後比不切除效果要好，就應當積極創造條件，如改善營養狀況，糾正全身的衰弱狀態，輔助以適當的手術保障措施等。我們提倡積極的手術，當然也要具體情況具體分析。要考慮到腫瘤的部位、侵犯範圍、臨床分期以及轉移的程度。如果已發生了血性轉移，全身已經出現了明顯的惡病質；嚴重貧血、胸水、腹水、營養代謝紊亂，且在短時間內難以糾正者；或者合併有嚴重心、肺、肝腎疾病，已不能耐受一次大的打擊者；肺部已有廣泛轉移者。勉強手術，不但影響手術治療的效果，而且療效又不及其他治療方法，那麼，就應當積極果斷地放棄手術而選擇其他治療，如放射治療、中醫藥治療、免疫治療等。強調積極的外科手術態度，也要重視對手術危險性的估計。腫瘤患者的手術中一人重要的特點是，手術範圍較廣，創傷面積較大，大部分腫瘤的手術對病人的打擊是全身性的，對全身生理功能的損害都是十分嚴重的，所以，腫瘤的手術較其他外科手術，有更大的危險性和難以預測性。這一點在選擇手術時應當有充分的估計。另外，手術的適應證和禁忌證還應當與醫院設備條件、應診醫生的技術水平有關。對具體的腫瘤患者是否可以作為手術對象，還是選擇其他的綜合治療方法，要根據具體情況來定。（七）手術的種類對腫瘤患者實施外科手術，其目的有兩種：一是為了明確診斷，二是為了治療。臨床上，由於每個患者所患腫瘤的臨床分期不同，存在有很大的個體差異，所以在實際手術治療過程中，從其手術的目的和實際可能得到的效果來看，又可分為治癒性手術、姑息性手術、區域性淋巴清掃術、局部複發及遠處轉移的手術等。以下分別予以簡要介紹。1、 治癒性手術所謂治癒性手術，是指期望對腫瘤徹底切除而言的。並不是經過此種手術之後，腫瘤就被徹底治癒了，再也沒有腫瘤的轉移和複發的可能了。大多數惡性腫瘤病都是從其原發灶向四周組織擴展的，還有少部分可能是多原發性的。但是，現有的各種檢查方法，包括手術中肉眼觀察到的，都無法準確地判定腫瘤細胞確切的浸潤範圍。為了達到治癒腫瘤的目的，要求治癒性手術能徹底地切除所有腫瘤細胞以及被浸潤的組織。但是，在切除腫瘤的時候切除的範圍內進行。而且，手術進行得越早越好。實踐證明，治癒性手術能否達到治癒，不一定決定於手術切除的範圍，而要綜合考慮患者的實際情況。治癒性手術主要適用於臨床I～II期的病人和部分III期患者。凡是腫瘤局限於原發部位和鄰近區域性淋巴結，全身情況良好，無遠處臟器轉移和血行轉移者，切除的範圍一般是指全部徹底地切除腫瘤組織以及所在部位器官的大部分組織，必要的區域淋巴結大塊清除，這就是臨床上所說的根治術和擴大根治術。如乳腺癌的根治、胃癌根治術、宮頸癌的根治等。選擇和應用治癒性手術，原則上不是根據切除的範圍來評價手術的效果，而是在充分認識各種類型癌瘤生物學特性和發展規律的基礎上，結合運用外科病理的理論知識和臨床經驗，以求切除的範圍恰恰相反到好處。在切除的範圍上，每個不同的患者，不同的病理類型的腫瘤，都應當有不同的手術方式，必須結合腫瘤所在的部位、病理類型、術中所見的情況以及機體免疫狀況等全面權衡後確定切除的範圍。如基底細胞癌比同樣大小的鱗癌切除範圍要大得多，惡性黑色素瘤的切除範圍要比鱗癌更大才合適。任何不分具體情況把腫瘤切除的範圍過分縮小或盲目擴大的做法都是不科學的。2、 姑息性手術姑息性手術的治療目的主要是用以減輕癥狀，或者改善機體的功能。如減輕疼痛，切除潰瘍性癌瘤以減少出血和感染，減輕咳嗽和氣喘以改善睡眠，解除窒息和梗阻。姑息性手術的基本出發點是不增加患者的更多負擔和痛苦，延長患者的生命，改善患者的生存質量。這種方式主要適用於晚期腫瘤，範圍較大、浸潤範圍廣的患者。姑息性手術，在其手術前或手術後常須輔助以放療、化療、免疫治療以及其他治療。臨床上常用的姑息性手術有胃或膀胱造瘺術、器官的部分切除術、腸管及胃吻合改道術、神經阻滯術、血管結紮術等。（1）造瘺術：臨床上常用於胃、結腸、膀胱及晚期食管癌患者。如發生梗阻又無法手術切除或者已有廣泛轉移不宜手術者。過去常選擇胃腸道瘺來供給食物，但實踐證明起不到延長生命作用。目前多主張放療、化療和食管插管等方法綜合運用，如食道癌放療後因瘢痕形成引起梗阻時行胃造瘺、腸造瘺。對晚期、直腸癌無法手術時，可用腸造瘺能收到減輕患者痛苦和延長生命的效果。但是任何部位的造瘺都是非常痛苦的，最好能創造條件爭取使癌瘤部分切除或改道轉流為最好。（2）器官部分切除或全切除術：近年來隨著外科技術和麻醉技術的提高，一些重要部位的腫瘤，也可以爭取用全部切除或大部分切除癌瘤和器官的方法，來最大程度地延長患者的生命。如食管切除後一般用空腸代替食管，胃癌切除後用結腸代胃，頭頸部晚期癌瘤的廣泛切除，用肌皮瓣等修復缺損和功能重建。雖然不能達到早期癌瘤的治療效果，但是能夠最大限度地改善患者的生存質量，減輕感染和梗阻，預防大出血從而延長患者的生命。在術後輔助其他有效的治療，比如中醫藥治療、放射治療、免疫治療等，可取得令人滿意的療效。另外，隨著外科技術的發展，外科手術的適應證也在不斷變化。在過去認為腹腔器官的腫瘤，如胃、腸道腫瘤已發生肝及腹膜轉移時則被視為治癒性手術的禁忌證，近年來，對探查中有肝轉移，但病灶小，肝功能正常者，也已積極爭取徹底切除原發病灶或同時作肝葉切除，術後患者仍然可以健康生存相當長的時間。（3）腸管吻合轉流術：這是臨床上比較常用的姑息性手術之一。雖然不能使癌瘤緩解，但是，對暫時或者短時間內改善癥狀是很有效果的。主要適用於晚期腹腔器官的癌腫，無法手術切除已經發生明顯的梗阻，用於緩解癥狀，解除梗阻。如胰腺癌侵犯和壓迫膽管時，行膽囊空腸吻合術，可以解除梗阻性黃疸；食管癌或食管空腸吻合能解除食管癌引起的梗阻；宮頸癌患者輸尿管移植術可緩解尿路梗阻等，都屬於此類姑息性手術。（4）神經阻滯術：這是一種通過外科手術，以解除和緩解名項腫瘤患者晚期疼痛的姑息性方法。由於切斷要求在早期施行，而且往往在早期疼痛尚未達到一定程度時，病人多不願意接受此種手術。然而，已經長期忍受疼痛的晚期患者治療效果差。另外，要求將神經束切斷，且時間要早，支配範圍要廣遠。晚期患者已經有嚴重疼痛時效果又不很理想，有時還會失去知覺和麻痹而更加痛苦。所以，臨床上這種手術並不太常用。如為了緩解腸壁腫瘤引起的疼痛，可能切斷脊髓後側根；口腔頜面部腫瘤引起的疼痛，可以切斷三叉神經或第2、3神經根。3、 局部複發的手術腫瘤術後複發是指手術治療後腫瘤消失，患者臨床治癒，但是，經過一段時間後，原切除部位和附近再有腫瘤出現，再發腫瘤的性質應該與原發腫瘤相同，並能除外多原發性腫瘤的可能。臨床上無論是治癒性手術或者根治性手術，都還是一種期望，實際上區域性根治術後仍然會有明顯的局部複發現象。局部複發是否出現或者出現得早期，雖然與手術的徹底性和手術操作的技術有關，但是，主要是由腫瘤的生物學特性、機體免疫力、腫瘤的臨床分期和原發部位而決定。腫瘤複發後，對患者的治療還應持積極態度，不要把複發看作是腫瘤惡化的表現。實際上，若能對無論是體表和臟器器官腫瘤術後複發，都爭取積極再手術，仍可以取得較好的治療效果，絕不能因複發而放棄積極的治療。如軟組織肉瘤術後複發的患者，大多數可以再次手術，甚至多次手術。如果說在術後適當地根據患者的不同情況，加以其他全身性治療，特別是免疫治療、化療、口醫藥治療，多能取得較滿意的療效。4、 淋巴結清除術名項腫瘤最常見的轉移部位是區域淋巴結，因此，在外科手術治療過程中，區域性淋巴結的處理，是外科治療的重要組成部分。為了徹底地根治腫瘤，控制和治療轉移，臨床上在原發腫瘤切除後和切除的同時，常再外加區域性淋巴結清除術。目前，以預防和治療為目的的淋巴結清除術分為兩類，一是預防性者（又稱選擇性），二是治療性者。預防性淋巴結清除術，是指臨床上未能觸及區域淋巴結時所作的淋巴結清除術。一般業講，較表淺而且體積較小的鱗癌發生區域性淋巴結時所作的淋巴結轉移的機會很少，較大浸潤者發生區域性淋巴結轉移的機會較多。因此，應當根據腫瘤的生物學特性、原發灶部位和轉移灶擴散情況，而決定是否採取預防性淋巴結清除術。另外，隨著對機體免疫功能研究的深入，許多研究表明，淋巴結參與腫瘤的免疫作用。動物實驗證明，腫瘤局部引流區淋巴結中的免疫細胞，對腫瘤細胞的細胞毒作用比其他因素激發產生的免疫細胞大行多。因此認為，當原發灶的早期腫瘤引流區的淋巴結尚未受到侵犯時，切除淋巴結可能反而促進遠處轉移。預防性區域淋巴結清除術只適用於那些病程已發展到中晚期，確認區域性淋巴結內已經有腫瘤生長，淋巴結對腫瘤已失去免疫作用者。因此，預防性淋巴結清除術，臨床上已很少應用。而治療性淋巴結清除術，在臨床上作為常規應用。不做一定的阻止和免疫作用。在一定程度上對某些患者有延緩病期、抑制發展、爭取可貴的治療時間的作用。腫瘤動物試驗證明，如事先切除腰部及腎周圍淋巴結群，然後在睾丸內接種腫瘤，這個動物則很快死於全身性轉移。而對照組切除淋巴結的動物，接種後則生存期明顯延長，而且發生轉移的百分率顯著下降。乳腺癌手術淋巴結清除問題，曾經是以往爭論較多，研究也較多的問題。目前，通過人們研究和臨床實踐所獲得的證據，也已經基本取得了Fsiher在對乳腺癌患者淋巴結轉移的臨床研究中發現，乳腺癌患者的腋窩淋巴結有4種不同的表現：①淋巴結中有明顯的竇細胞和淋巴細胞增生，而淋巴結中未發現癌細胞；②淋巴結有明顯的增長並發現癌細胞；③淋巴結無明顯增生現象也無癌細胞存在；④淋巴結無明顯增生但有癌細胞瘤存在。對上述不同情況的患者進行隨訪發現，淋巴結有明顯增生者很少發生遠處轉移，預後較好。有增生而無癌細胞轉移者，術後5年複發率為21%、5年生存率為76%、10年生存率為65%，而淋巴結的無增生而有癌細胞轉移者，5年複發率為67%、5年生存率為46%、10年生存率25%，發生廣泛轉移者較多，發生時間也較長。因此認為，腫瘤原發灶周圍的淋巴結增生情況反映了機體對腫瘤的抵禦作用。如果將這些淋巴結一概切除，不利於患者的預後。在臨床上，較常用的區域性淋巴結清除術的適應證及基本方法如下。（1）頸淋巴結清除術：適用於頭頸部惡性腫瘤。如甲狀腺乳頭狀瘤、唇癌、口咽部癌、肋腺惡性腫瘤、上頜竇癌、喉癌等。這些腫瘤有些頸淋巴結轉移出現時間較早，並且可能長暗的存留在此處，很少發生血行轉移，有文獻指出口、咽部癌患者在死亡時，仍有80%腫瘤局限在鎖骨以上，這種以局部及區域性侵犯為主的特性，為局部積極治療既提供了理論依據，又為徹底治療爭取良好的預後創造機會。所以，在頭頸部惡性腫瘤外科治療中，經常運用此種手術方式。對原發部位不明的頸轉移性淋巴結，可給予徹底清除，但明確原發部位後，應儘快及時控制或者切除原發病灶。原發灶已明確者，可以在手術同時做頸部淋巴結清除術。關於清除的範圍，一般應根據淋巴結轉移的程度、數量、全身情況、能否耐受手術、原發腫瘤的病理形態及生物學特性學來確定。臨床上常用的基本方式有3種：①頜下三角區清除術：切除的範圍，在頜骨以下舌骨以上，前自二腹肌之前腹，後至胸鎖乳突肌前緣，將此區域內的全部淋巴結、部分腮腺組織、頜腺等軟組織全部切除。手術注意事項是不損傷面神經的下頜緣支、舌神經和舌下神經。②肩胛舌骨肌上淋巴結清除術：清除的範圍是除肩胛骨舌骨肌以下，鎖骨以上的淋巴結不予清除外，其他同全頸淋巴結清除術，但此術式臨床實踐應用得較少。③全頸淋巴結清除術：這是清除範圍較廣的一種術式，清除範圍為，上至下頜骨，內至頸中線，外到斜方肌前緣，包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內靜脈及頸深肌膜淺面的騰軟組織全要切除。副神經若沒有癌組織浸潤則予以保留，否則一併切除。盡量保護頸動脈、舌下神經、迷走神經、臂叢神經、膈神經、下頜緣支等。近年來，有人主張，保留頸內靜脈、胸鎖乳突肌及副神經，這樣創面小，軟組織缺損少，術後畸形不明顯，併發症亦少。此術式目前明亮床上較為常用。但對於一些頸部轉移廣泛，保守性清除有定安全者、不徹底感覺者，仍要行全頸部淋巴結清除術。（2）腋淋巴結清除術：主要用於乳腺癌、上肢皮膚癌、惡性黑色素瘤及淋巴迴流於腋淋巴結僅限於腋窩，尚未固定，有爭取全部切除的可能，又沒有遠處轉移者。切除的範圍以腋窩為主。有人提出若肩胛下血管區有轉移存在，可以連同胸神經一併切除，但也有人對此表示反對。多數學者主張保留胸長神經。術中勿損傷腋部血管。（3）腹股溝淋巴結清除術：臨床上，根據轉移淋巴結的位置，分為淺淋巴結清除和深圳特區淋巴結清除兩種基本術式。淺淋巴結清除術主要適用於原發灶位於下肢、肛門、外生殖器的鱗癌。深淋巴結清除術適用於下肢及會陰部惡性黑色素瘤有腹股溝淋巴結轉移，以及上述鱗癌有淋巴結轉移的患者。切除時可以與原發灶同時進行，也可以在原發灶切除和其他方法控制分期進行。凡是轉移的淋巴結還沒有完全固定，大血管未受侵犯，無遠處轉移，考慮有手術可能者，均可作為手術對象。淺層淋巴結清除的範圍一般只限於股三角，大隱靜脈切斷並結紮，切除股動脈鞘，清除血管前及兩側縫匠肌連同內收肌表面，腹股外斜肌筋膜表面及腹股溝外環精索圓韌帶上的脂肪淋巴結組織全部切除。深層淋巴結清除術的切除範圍，應包括髂外、髂內血管、腰大肌表面閉孔神經周圍，閉孔窩、股管的脂肪淋巴組織，保護髂外血管、輸尿管，閉孔神經等。（4）腹膜後淋巴結清除：主要適用於睾丸、外生殖器腫瘤患者，常用於睾丸癌瘤切除時選擇腹股溝切口，以備腹膜後淋巴結清除。方法是先將患側精索血管起源處結紮切斷，遊離輸尿管，注意保護血液供應不受影響，從腎同筋膜內將腎下板周圍脂肪組織剝離，並沿精索血管向下剝離到腹股溝內環口，切除範圍包括腎靜脈輸尿管下腰靜脈周圍的脂肪組織。在膀胱後方切斷輸精管，內側從腎蒂上方開始，包括位於大血管之前的和大血管之間的脂肪淋巴結組織全部予以切除。（八）轉移性腫瘤的手術治療近年來，轉移性腫瘤的手術治療已經受到重視。但是，轉移性腫瘤的外科切除適應證取決於原發腫瘤的基本生物學特性和原發腫瘤應用手術或者其他治療方法的效果。一般來說，轉移性腫瘤的手術切創造適合於原發灶已能得到較好控制，而只有單個轉移性病灶，沒有其他遠處轉移的患者；同時要考慮手術切除不要引起嚴重併發症。對肺的孤立性轉移病灶應用手術治療的效果是可以肯定的。對肺部多發性轉移性病灶經嚴格選擇的病例也有一定的效果。Mecormark等（1989）對188例肺轉移性癌的切除手術指征是：①原發病灶已經控制；②除肺部外無其他肺外的轉移灶；③無其他手術的禁忌證；④除外可手術外無其他可取的有效治療方法。實踐證明，在選擇病例時，從手術到複發間隔時間長的效果較好，特別是時間間隔在1年以上的效果更好。另外，腫瘤生長緩慢，倍增時間越長其療效也越好，孤立性肺轉移灶和多發性轉移灶手術後的5年生存率分別是21%和15%。各種不同原發性腫瘤肺轉移灶手術後的5年生存率不同，如頭頸部鱗癌5年生存率為44%；睾丸癌為31%；黑色素瘤為21%；乳腺癌和結腸癌為15%。胃的軟組織肉瘤的單發肺轉移灶常作為手術切除的指征。Martin報告22例胃肉瘤，有雙肺多發性轉移灶，經手術切除後2年和3年的生存率分別是64%和45%，而另一組109例非手術治療者的1年、3年和5年生存率分別為50%、12%和5%，兩組相比有顯著差別（P＜0.001）。紐約紀念醫院統計102例各種肉瘤（骨肉瘤、纖維肉瘤、滑膜肉瘤等）單個或多個轉移灶手術切除後總的5年生存率為26%，無複發生存率為15%。對那些原灶已經得到控制，又沒有其他肺外的轉移，生命受到威脅而沒有其他有效治療方法的患者，手術切除還是能獲得較好的效果。手術後的生存期與原發灶的控制程度及轉移灶的倍增時間有關。美國加州大學咯杉磯分校分析肺轉移癌手術後的生存期：倍增時間大於40天者，平均生存期為48個月；倍增時間為20～40天者，平均生存期為12個月。手術後的療效又與手術方式有關，轉移瘤能進行楔形切除者或肺段切除者的效果要好，主要是這些病灶還比較局限；肺葉切除者次之，需要行全肺切除者效果最差。上海醫科大學腫瘤醫院外科又用冷凍治療肺部轉移性癌。手術的時候用特製的圓圈形固定鉗鉗住腫瘤，用液氮冷凍腫瘤，使腫瘤凍成冰球狀，然後再做局部切除，這樣可以最大限度地保護肺功能，術後的1年、3年、5年和10年生存率分別是68.0%、50.6%、31.6%、16.4%。肝臟轉移性癌對生命有較大的威脅，常見的轉移到肝臟的惡性腫瘤按比率排序，依次為結腸癌、直腸癌、胃癌、黑色素瘤、腎癌、乳腺癌、胰腺癌及婦科腫瘤等，其中以消化道腫瘤最多。原發性結腸癌、直腸癌的病例在最初診治的時候有10%已經發生肝臟的轉移。而肝臟轉移性癌手術切除的病例中有2/3其原發病灶為結腸癌或者直腸癌。肝臟轉移性癌有兩種情況，一種是肝臟轉移癌與原發癌同時發現，一種是原發癌治療後出現肝臟轉移性癌。同時，發現的病例大都是原發灶手術時發現肝臟有轉移性癌，如果肝臟有小孤立性癌灶，則在原發灶手術的同時作肝臟局部或楔形切除。結腸癌、直腸癌手術後癌胚抗原（CEA）水平迅速上升者，常常是肝臟轉移的特徵，如為單個性轉移灶，或多個轉移灶局限於一葉者，也可以作手術切除。如果手術探查兩葉均有病變而不宜手術切除時，可作肝動脈插管注射抗癌藥物，也有一定的緩解作用。Foster等（1985）曾經報道，同時或者不是同時發現的肝臟轉移性癌的手術後5年生存率分別是17%和25%～30%。這種方法的療效遠遠超過其他治療方法。腦轉移性癌也是嚴重威脅生命的轉移癌。腦的單個性轉移病灶常常是手術的指征。常見及轉移的原發癌是肺癌、結腸癌黑色素瘤、乳腺癌等。手術前經CT等方法排除了腦單個轉移外無其他部位轉移時，可以考慮作手術切除，術後常需配合放射治療或者化學藥物治療。
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