綜述：甲狀腺結節的診斷與治療

甲狀腺結節是臨床上常見的甲狀腺疾病，近年來發病率呈上升趨勢。甲狀腺結節管理的臨床意義在於排除惡性腫瘤，評估功能狀態及周圍組織器官受壓癥狀。本文特對甲狀腺結節診療最新進展進行綜述。

一、概述

甲狀腺結節為一般人群常見的甲狀腺疾病，由於對甲狀腺結節的定義、研究人群及年齡不同，甲狀腺結節發病率明顯不同。檢查方式不同疾病發生率亦有別，如觸診為2%~6%，頸部敏感超聲（19%~35%）或屍檢可發現更多甲狀腺結節（8%~65%）。甲狀腺結節一般由患者或臨床醫生體檢時偶然發現，對所有甲狀腺結節患者應仔細進行臨床評估包括結節良惡性（惡變發生率約為4.0%~6.5%）、甲狀腺功能狀態及頸部受壓癥狀。

二、甲狀腺結節的診斷

甲狀腺結節可由許多疾病引起，如良性結節（橋本氏甲狀腺炎、單純性或出血性甲狀腺囊腫、濾泡性甲狀腺腺瘤、亞急性甲狀腺炎等）和惡性結節（乳頭狀甲狀腺癌、髓樣甲狀腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤、甲狀腺嗜酸性細胞癌、轉移癌）。

臨床或偶然發現甲狀腺結節的患者初步評估應包括詳細疾病史調查及體格檢查。實驗室檢查應從血清促甲狀腺激素（TSH）測定開始。對於TSH水平低的患者，應行甲狀腺顯像/甲狀腺核素掃描。所有可疑或已知有結節的患者均應行甲狀腺超聲檢查以證實甲狀腺結節或其他結節的存在及頸部淋巴結節良惡性的評估。進一步檢查可選擇甲狀腺結節細針穿刺（FNA）活檢。臨床甲狀腺結節處理流程見圖1。

US：超聲；FLUS：意義不明的濾泡性變；AUS：意義不明的非典型病變；FN：濾泡性腫瘤；SFN：懷疑濾泡性腫瘤；*一些＜1cm的結節可能需要FNA

圖1.甲狀腺結節處理流程

對於甲狀腺結節患者，惡性結節危險因素（表1）的評估應作為初始治療的一部分。還應評估患者甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進癥狀。特別留意患者是否存在局部受壓癥狀，如吞咽困難、呼吸困難、咳嗽和聲音改變。

針對甲狀腺的體格檢查主要是評估結節特徵如體積、大小、位置等。較小（小於＜1 cm）或位置靠後的結節通常不易觸及。頸部淋巴結應注意評估。此外還應檢查甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進的徵象。

血清TSH 所有甲狀腺結節患者均應測定血清TSH水平。對於TSH水平較低的患者，應行甲狀腺放射性核素掃描以評估甲狀腺功能狀態。對於TSH水平增加或TSH在正常值上限的結節患者，應注意惡性腫瘤風險的增加。

血清降鈣素 對於甲狀腺結節患者，血清降鈣素的常規評估仍存在爭議，並無明確推薦或反對的建議。許多前瞻性的、非隨機研究對血清降鈣素的價值進行了評估。研究表明，血清降鈣素篩查是檢測C細胞增生和早期甲狀腺髓樣癌（MTC）的敏感指標，能改善患者總體生存率。但由於MTC較低的患病率及五肽胃泌素應用的限制，不推薦甲狀腺結節患者常規行降鈣素測定。對於可疑癌變的甲狀腺結節或有甲狀腺癌家族史的患者推薦測定降鈣素。

血清甲狀腺球蛋白（TG） 對於甲狀腺結節患者，不推薦常規測定血清甲狀腺球蛋白，因為許多甲狀腺疾病可出現血清甲狀腺球蛋白水平的升高，對於甲狀腺癌的診斷缺乏特異性和敏感性。

血清TPO抗體 對於甲狀腺結節的評估，不需要常規測定血清抗甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體。

甲狀腺放射性核素掃描/甲狀腺顯像 對於臨床上觸摸到結節，血清促甲狀腺素水平較低者，提示亞臨床甲狀腺功能亢進，核素掃描可以幫助了解甲狀腺功能狀態。甲狀腺核素顯像對於確定結節的功能狀態很有用。

結節可能會表現為「熱」、「溫」或「冷」結節，取決於示蹤劑攝取是否大於或等於周圍正常甲狀腺組織。自主性結節可能表現為熱或不確定結節，占可觸及結節5%~10%。高功能結節FNA的評估通常不必要，因為大多數高功能結節為良性。甲狀腺核素掃描缺乏特異性和精確性，不能較準確地鑒別甲狀腺結節的性質，目前細針穿刺細胞學檢查已取代其首選地位。

甲狀腺超聲 超聲檢查是目前發現和評估甲狀腺結節最常用的技術手段，高解析度超聲和高頻感測器的應用甚至可以檢測到 2～3 mm 的病變。具有以下超聲特徵者高度提示甲狀腺癌：結節內微小鈣化、結節形態不規則、結節呈低回聲、縱橫比大於1及結節內血流信號豐富，且上述超聲特徵是惡性結節的獨立危險因素。儘管這些特徵具有較高的特異性，但敏感性卻較低，單個可疑特徵並不能區分結節的良惡性，同時具備至少2個以上的特徵才高度提示惡性結節。值得注意的是，結節數量和大小並不能作為判斷結節性質的依據。

基於甲狀腺超聲結果，ATA將甲狀腺結節分為5類，即（高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、良性可能性較大、良性結節）。但AACE指南提出了一種更實用的3級風險分類：低危、中危和高危。

甲狀腺結節細針穿刺（FNA）細胞學檢查 FNA細胞學檢查在過去的幾十年作為甲狀腺結節良惡性診斷的最精確的首選方法。細針穿刺檢查可減少不必要的良性甲狀腺結節手術率，其檢查的成功依靠足量的穿刺樣本和施行穿刺術者的技能。FNA的適應證為如表2。

甲狀腺結節FNA結果可分為三類：

第一類：幾乎肯定為良性病變。形成瘤的風險非常小，如果形成瘤樣病，也極可能是良性病變（良性大濾泡腺瘤）。

第二類：可能的瘤樣病變，此組病變可分為2個亞類。第一亞類的細胞學發現難以定論，很難區分良性甲狀腺腫樣細胞學改變與甲狀腺濾泡腺瘤的細胞學變化。第二亞類的細胞學發現為細濾泡樣腺瘤。第一亞類中，癌變發生率非常低，而第二亞類癌變發生率為10%~20%。

第三類：病變性質明確。這組病變包括惡性病變（乳頭癌、髓樣癌、淋巴瘤、甲狀腺轉移癌等）和甲狀腺炎性病變（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎）

雖然有甲狀腺惡性病變經穿刺道形成局部播散的可能性，但很罕見，因為當診斷為惡性病變時，患者很快行手術治療，故該併發症的臨床意義不大。由於甲狀腺穿刺抽吸位置的局限性，有些塗片中難以找到特徵性病變細胞或是難以全面反映甲狀腺同時存在的多種病變，還要結合患者的臨床表現、血清學檢查及B超等做出綜合性診斷。

三、甲狀腺結節的管理

甲狀腺結節管理涉及多個方面，如血清TSH測定、臨床危險因素評估、超聲檢查及是否行FNA等。FNA細胞學檢查在臨床決策中最為關鍵。FNA結節的管理主要取決於細胞學結果。細胞學診斷參照甲狀腺細胞病理學Bethesda分類法：I類為無法明確診斷或細胞成分不足；II類為良性病變；III類為意義不明確的細胞異型性或濾泡性病變；IV類為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；V類為可疑甲狀腺癌；VI類為甲狀腺癌。將Bethesda II-IV類定義為細胞學良性，Bethesda V-VI類定義為細胞學惡性。

良性結節惡變風險為0%-3%，良性結節患者通常保守治療而不做手術。不需要立即行進一步的診斷學檢查。良性結節的隨訪頻率在臨床實踐中存在差異。對於突然增大的結節，出血和囊性病變是最常見的病因；腫瘤相對罕見。並無證據顯示，較大的良性結節（＞3或4cm）和較小的結節應區別處理。細胞學診斷的隨訪依據結節超聲特點而非結節大小。對於有壓迫癥狀的良性結節，手術切除可能必要。

FLUS/AUS和FN/SFN惡變風險分別為5%~15%和15%-30%。重複FNA或分子檢測有利於惡變風險的評估。此外，基於患者喜好或超聲風險因素，可選擇超聲或診斷學手術。

這一類是指高度懷疑惡性腫瘤但缺乏診斷標準的結節。大部分需要診斷性手術和組織學檢查。細胞學檢查報告懷疑為惡性的結節，在結合臨床和超聲危險因素及患者意願後，分子檢測可以考慮。隨著分子檢測技術的發展，這一選擇將更加普遍。

這組病變包括惡性病變如乳頭癌、髓樣癌、淋巴瘤、甲狀腺轉移癌和甲狀腺炎性病變如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎）。對於伴有惡性結節的患者推薦手術治療。微小乳頭狀癌（＜1 cm）、預期壽命短及手術併發症風險較大患者可考慮積極的主動監測。對於因轉移引起的癌症，應積極處理原發病灶。

信源：Tamhane S,Gharib H.Thyroid nodule update on diagnosis and management.Clin Diabetes Endocrinol 2016.