從脾論治老年腎病綜合征體會

腎病綜合征以大量蛋白尿、高脂血症和低蛋白血症為診斷依據，以水腫為主要臨床表現，屬中醫「水腫」範疇。由於老年人體質虛弱，腎穿風險增大，且多為膜性腎病，免疫治療不敏感及不良反應增多[1]，使放棄激素及細胞毒藥物治療而選擇中醫治療的患者增多。《素問·至真要大論篇》云：「諸濕腫滿，皆屬於脾。」脾的功能失常在腎病綜合征的形成過程中有著極其重要的作用。筆者臨證從脾論治老年性腎病綜合征，取得較好療效，現介紹如下。　　1 病機特點　　1.1 臟氣漸衰，以脾為本　　《素問·上古天真論篇》云：「女子五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫五八，腎氣衰，發墮齒槁……八八，則齒髮去……」老年患者臟氣漸衰，尤以脾腎為著，脾為後天之本，氣血生化之源，腎為後天之本，與生俱來，與日俱減，得後天脾胃生化氣血則能緩減，故老年腎病綜合征患者的基本病機為腎脾兩虛。《脾胃論·三焦元氣衰旺》云：「三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行所致。」故治療應以脾為重點。脾主運化水液及水谷，脾失健運則水谷不化，氣血生化無源，臟腑漸衰，脾虛不能運化水濕，腎虛不主水，肺虛不能輸布津液，水液輸布障礙，內停於肌膚，則發為水腫。斷絕未生之水濕在於恢復脾之健運。　　1.2 脾之健運，重在脾陽　　脾宜升則健。陽氣主升，脾胃化生之水谷精微上輸心肺頭目有賴於脾陽之升舉，故李東垣《脾胃論》指出：「大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。」腎病綜合征出現的大量蛋白尿為精微物質，與脾陽不升則精微不得上輸而下瀉有關；脾陽虧虛，中土陽氣不足，陰寒內生，水液為有形之體，性寒，停而為水濕內生，甚者聚而為痰飲，可表現為腹水、胸水等。故恢復脾之健運在於升舉脾之陽氣。　　1.3 水濕內生，氣機不利　　無論水濕源於正虛或邪實，水濕已成，即為陰寒之體，陰寒傷陽氣，陽氣不足，不能發揮溫煦推動之用，則水濕更甚；水濕停滯，易阻礙氣機，氣機運行不暢，亦會加重水濕不化，表現為水腫者又以水停為主，尤怡《金匱翼·痰飲統論》指出「氣滯則水滯」。故治療應重視氣機，祛除已生之水濕，恢復氣機運行。　　1.4 見脾之病，知肝多旺　　土生金，脾土虛弱，母病子虛，則肺金不足；金克木，肺金不足，則易被肝木反侮，肝木旺則克土太過。《素問·寶命全形論篇》指出：「土得木而達。」肝木的疏泄是脾土功能正常發揮的前提，脾土虛弱則肝木易旺而克脾土，即「木乘土」，故雖未見明顯肝氣過旺之癥候，亦應注意「治未病」，預防脾病之傳變在於維持肝氣條達。　　2 治療方法　　2.1 健脾祛風　　脾為後天之本，氣血生化之源，五臟六腑、筋骨、血脈均得脾之溫潤滋養。水濕內生，多因脾失健運，水濕內停，阻礙氣機，氣機不暢，脾失健運日久，則不化生水谷，氣血生化無源。腎失溫潤則不能主水，肝失滋養則不能疏利氣機，肺失充養則不能宣發肅降，故其根本在於健脾。脾虛不能散津於肺，肺氣不足，則易受風邪所犯，水濕內停，易生風邪，故當祛風。祛風之法多能宣肺，有利於氣機運行，氣行則水行。且「風勝則干」，「風葯皆能勝濕」，風葯辛散走竄，為升浮之品，可升發脾陽，脾主升清降濁，清陽得升，則濁陰自降；肺氣降，肝氣升，脾氣運，則停聚之水濕痰飲隨之消失。可用黃芪、白朮、茯苓等健脾，蟬蛻、防風、荊芥、獨活、羌活、升麻、柴胡、紫蘇葉等祛風。　　2.2 溫陽化氣　　脾失健運，水濕內生，水濕為陰寒之體，日久必傷脾陽，脾陽傷則氣亦虧，不能正常升降出入，則水濕不化，陰盛必以扶陽，則陰邪可去。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》云：「病痰飲者，當以溫葯和之。」水濕亦為痰飲，故當溫脾陽，復脾之健運，則水濕可化，可予桂枝、法半夏、蒼朮、草果等。　　2.3 行氣利水　　人體生命的本質在於氣的升降出入，既能輸送氣血、津液等基本物質，也能排泄痰、濕、水、飲等代謝產物，若代謝產物不能正常排泄，則停而為病理因素。脾主運化水液之功在於脾氣的正常運行，脾失健運則水液不運，停而為水濕之病邪。脾居中焦，為一身氣機之樞紐，治水先治氣，行氣利水貫穿本病治療始終。用藥如茯苓皮、大腹皮、桑白皮、陳皮、生薑皮、枳殼、厚朴、玉米須。　　2.4 疏肝理氣　　《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證》云：「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。」筆者認為，見脾之病，必兼疏肝。肝主疏泄，與少陽膽互為表裡，同主一身之氣機，故疏肝亦可理氣，氣順則痰飲可化。方以小柴胡湯加減，亦可選用香附、鬱金、川楝子等，其中小柴胡湯有疏利三焦之功。三焦為水液運行的通道，《中藏經·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》云：「三焦通，則內外、左右、上下皆通也。其於周身灌體，和調內外，營左養右，導上宣下，莫大於此者也。」故疏利三焦有利於水濕運化。　　3 典型病例　　患者，女，67歲，2011年6月21日就診。因全身浮腫5月余，加重20 d入院。刻下：面浮肢腫，腰酸乏力，腹脹，納呆，稍有胸悶，咳嗽，咯少量白色痰，小便量少，舌質淡、邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細。查：血壓110/60 mm Hg，心率72次/min，律齊，兩肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音，腹水征陽性，雙腎叩擊痛陰性。血白蛋白19 g/L，低密度脂蛋白5.72 mmol/L，膽固醇7.88 mmol/L，三醯甘油2.04 mmol/L，尿蛋白定量6.8 g，電解質正常。診斷為原發性腎病綜合征， 2011年6月7日在某市級醫院就診2周後不見改善，需使用呋塞米持續泵入才可維持尿量在1200 mL左右，遂轉本院就診。繼予呋塞米20 mg，3次/d；潘生丁50 mg，3次/d；依那普利5 mg，2次/d；低分子肝素5000 IU，皮下注射，1次/d。辨證：脾虛水停，氣機不利。予健脾祛風、行氣利水之法。方以五皮飲合玉屏風散加減：黃芪30 g，白朮10 g，防風6 g，蟬蛻10 g，大腹皮15 g，茯苓皮15 g，生薑皮10 g，桑白皮10 g，陳皮10 g，玉米須30 g，柴胡10 g，桂枝6 g。每日1劑，水煎服。　　患者服藥8劑後，尿量每日最多增至2800 mL左右，呋塞米已減為20 mg，2次/d，水腫基本消除，腹脹減輕，納漸增，無咳嗽咳痰，仍有腰酸乏力，腹水征陰性，B超示少量腹水，舌質淡白，苔薄，脈沉細、較前有力。乃水濕已去十之八九，證以脾虛為主，兼有肝鬱氣滯；另病程日久，雖無明顯舌質紫黯、瘀斑瘀點等血瘀典型表現，但水濕內停，氣機不暢，必有血瘀，故守方去生薑皮、桑白皮、桂枝，加砂仁6 g、香附6 g疏肝理氣，丹參10 g活血，党參15 g健脾益氣。繼服10劑後，小便量穩定在每日1600 mL左右，水腫完全消除。B超示未見腹水，食慾好轉，血白蛋白29 g/L，24 h尿蛋白定量360 mg。出院後繼以香砂六君子湯合玉屏風散調服3個月後，門診複查血白蛋白為37 g/L，尿蛋白陰性。
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