【經方故事】陳雁黎老師訪談錄

07-17

《經方》雜誌

第20180402期

陳雁黎老師訪談錄

整理者/李躍海

2016年5月13日我陪同陶友強師兄去拜訪恩師陳雁黎先生，陳老給我們講述了胡老的學術特點、中醫界現狀、陳老自己的臨床體會以及陳老對目前中醫教學及臨床的建言，字字中肯，使我們受益匪淺，現將陳老講述的內容整理如下，僅供參考:

日本湯本求真謂：科學進化百世紀，亦不能明仲景處方之奇也。

我上學時，胡老的工作是看病及帶實習，沒有講過課。對病人及學生特別好，做過兩次學術報告：（1）「六經論治與八綱的關係」，也就是現在講的「以八綱釋六經」；（2）講《內經》的氣化學說，指明人體氣化學說里的陽氣是指津液。兩個報告我都聽了。

胡老學術思想除「八綱釋六經」外，是方證辨證，善用合方，原方原量，用經方是不加減的。獨招絕活在柴胡劑、瀉心劑、桂枝劑，還有桃核承氣；善用藥物：柴胡、桂枝、生石膏、附子、半夏、黃芩、黃連、炙甘草、姜棗、大黃；腰痛用山萸肉，附子半夏同用，附子石膏同用，如附子粳米湯、桂枝芍藥知母湯加生石膏；胡老講：解表用葛根湯，比麻黃湯、大青龍湯好使。麻黃湯證惡寒很重，蓋兩床被子還要喊冷，大青龍湯證身體疼痛很重，睡在床上，腰、身、四肢怎麼放都喊痛。此兩方證，發病1~2小時以後就不存在了，就變為它證了，我們在門診是看不到的。

胡老強調：治病要調動人體的正氣，多用扶正養胃，少用清熱解毒，以「保胃氣、存津液」為第一要義，因為古代沒有「輸液」。治病大法：一是扶正，二是驅邪。扶正是治人，驅邪是治病，《傷寒論》最重視治人。胡老強調《傷寒論》以陽氣為主，三陽以陽氣為主，三陰更以陽氣為主，陽氣是指人體的正常生理功能。

辨雜病：其一、內科雜病使用方證，最重要的是辨清寒、熱、虛、實，表裡次之。陰陽不具體，是抽象的，內科雜病使用方證，有時候可以不考慮六經；其二，抓主證，但見一證便是。為啥偏要用一個「但」字呢？但見之前必有不見，例如：不見表證（廣大的體表無病），又不見里證（消化道無病），就可以按半表半里（廣大的胸腹腔）治之。

目前臨床辨證處方的趨勢是：辨方證時與五行、臟腑漸行漸遠，逐步向西醫的病名及化驗檢查結果靠近。原因是：（1）醫保報銷用西醫病名及診斷標準。中醫的病名及病機電腦不認同；（2）看病時要與病人溝通，不看檢查結果是不行的；（3）很多病人住過院或跑過大醫院，病情不好轉，醫生就說找中醫去吧，病人述說的診斷及用過的葯，我們不聽是不行的；（4）寫病歷，總結經驗，解決醫療糾紛，不用西醫病名也是不行的。

溫病學說中的名方，在臨床能用上的有四個：銀翹散、桑菊飲、三仁湯、藿香正氣。名家時方有補中、歸脾、血府逐瘀、天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯、逍遙散、二仙湯、茯苓導水等，我用這些方劑時第一要用八綱去辯證，另外還要參考病人的西醫診斷。總之有兩點沒有辦法運用溫病學說治病：其一就是很多藥物奇缺、太貴（如犀角、羚羊角、西牛黃、玳瑁、蘇合香等，紫雪中有黃金、麝香）；其二，病人只要發燒，就被（護士帶走）隔離了，或進入急診室，醫生想開方也開不成呀。

發揚胡老經方醫學，院長、職稱高的、歲數大的，都不學，也學不成。繼承和發揚經方要靠基層中醫師，要多辦學習班。昌吉州中醫醫院為三甲醫院，是自治區的重點中醫實習培訓基地之一，陳老常年帶教實習生、規培生和進修生。陳老帶教很有特色，心傳口授，獨具匠心。陳老說：「胡老沒有喝我一杯水，我也不收你們一分錢，我只怕你們學不好」。老師對學生的要求是：學習《傷寒論》，首先要讀原文398條，要背誦三分之一，熟悉三分之一，剩下的三分之一，知道就可以了。第二，要掌握20至30個重點方證的臨床運用。第三，不論跟診時間長短，必須見到1000至2000個病人。對典型病例，運用方證辯證治療特別有效者，要求學生親自詢問病人，並做好病案實錄，寫出心得體會。此功課要做50至100例。勤能補拙，熟能生巧，三條基本功練好了，回單位就可以順利開展工作。前人有「熟讀唐詩三百首，不會吟詩也會吟」。改一下，「掌握經方30首，不會開方也會開」。但有個前提：辨證處方時，只要在陰陽、表裡、寒熱、虛實的辨證上，不出大的偏差，就會有一定的療效。

我帶實習，切脈，問診，對病人只能說癥狀，少說西醫診斷，說錯了，病人是不吃藥的。病人講病史及西醫診斷時，可應付一下，辯證處方時一定要用八綱、六經、方證。因為癥狀是有限的，而西醫病名、醫保病名是無限的，醫保病名就有9000個以上。

中醫看病時，和病人對話的功夫非常重要，學生要練，老師要表演，否則病人不信，影響療效。還要跟病人交代飲食問題、鍛煉問題等等。

小柴胡顆粒有了，群眾反應很好，可以把胡老的大柴胡合茵陳蒿湯、大柴胡合桂枝茯苓丸、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯等做成顆粒劑，和藥廠掛鉤，在醫院試用，做二期大面積人群試用。

在上層要把「經方醫學」寫進「中醫法」中。要全面改寫中醫教材，開《傷寒論》、《金匱要略》課程。現在中醫教學和臨床實習脫節，教材越編越厚，有用的不多，老師根本不管學生的事，只叫幹活。老師處方隨心所欲，想怎麼開就怎麼開，說不清了就美其名曰「自己多年經驗」、「祖傳」。查房時我看是像「向遺體告別」，老師給圍床的學生「海闊天空」的講一陣子就走，所講和所開處方嚴重脫節，根本不操作，很多時候不切脈。

現在中醫處方問題大了，「廣羅原野，驥獲一兔」，大打「包圍戰」，想怎麼開就怎們開，根本不管藥物的交互作用與禁忌，我見過一張處方開到40多味。「雜葯亂投」、「名貴藥品挂帥」不可思議，浪費資源、能源，老百姓「怨聲載道」負擔不起，醫生掙錢，增加醫保運行成本，我建議陶大夫向有關方面提兩條規定：

（1）從上千年的傳統中可以看出，每張中藥處方限制在15味以內。我的根據是：《傷寒論》中最常用、最有效的柴胡劑、瀉心劑，處方藥味是7至9個，還包括生薑、大棗，藥味最多的麻黃升麻湯是14味葯。後世名方：銀翹散是9味，藿香正氣湯是11味，補中益氣湯是8味，歸脾湯是10味，血府逐瘀湯是11味，《千金》小續命湯是12味，五積散是15味，外科名方仙方活命飲是13味，眼科名方歸芍紅花散是11味，婦科名方溫經湯是12味。如此經久不衰的正宗名方，枚不勝舉。超過15味葯的處方不叫中醫處方，叫「賣葯」，要明文禁止。宴會上的一桌席，菜也是有數的，總不能上二、三層菜吧！胡亂開方可以降職稱嘛！

（2）當年我在中醫研究院西苑醫院內科研究所畢業實習時，主任要求住院醫開檢查單、化驗單，最少要有50%的陽性率。現在開單，多多益善，重複檢查，好好掙錢，陰性率遠大於陽性率。應該要求醫生開出去的一切檢查、化驗的申請單，起碼要求有50%的陽性率，每月考核一次，否則按規定罰款，達到要求有獎勵。

我有個疑問，百思不得其解。醫保巨額開支，年年追加。老百姓怨聲不斷，看病難，看病貴。原來煮中藥用大茶缸，後來用砂鍋，現在要用不鏽鋼的大臉盆，怎樣喝下去，很是發愁。醫生更是有意見，小學6年，中學6年，大學5年，還要規培3年，上班後困難也不少，工資不高，要成家，要按揭。病人說：本事不大，態度不好。還說：中醫大夫到老了才行。有本事的想跳槽就走了，剩下的「留守部隊」，為完成經濟指標，開大處方，「來一個俘虜一個」。我想到醫改，不管怎樣改，醫生的工資少了，就很難改好。怎麼辦？我有個建議：首先把開檢查單、開處方的責任制建立好，再把醫保的一部分錢，用在醫生的工資待遇上，按責任制發放。醫生的問題解決了，醫改就可少花錢，多辦事，並把事辦好。