「世界高血壓日」各類降壓藥物，如何合理選擇？一文盤點

臨床上降壓藥物種類品類繁多，為患者選擇合適的降壓藥是臨床醫生尤其是心內科醫生的基本功。選擇合適的降壓藥能改善高血壓患者的治療依從性和持續性，提高血壓控制率，減少心腦血管事件的發生。那麼如何合理選擇降壓藥物？請看本文。

1、高血壓藥物分類

表1. 高血壓常見藥物分類

2、降壓藥物的四項原則

（1）劑量原則：一般人群採用常規劑量，老年人從小劑量開始；

（2）優先原則 ：優先選擇長效製劑和固定復方製劑；

（3）聯合原則：對單葯治療未達標者或2級以上高血壓患者原則上可採用聯合治療方案；對老年患者起始即可採用小劑量2種藥物聯合治療，或用固定復方製劑；

（4）個體化原則：依據不同合併症和患者對藥物不同的耐受性給予個體化用藥。

3、高血壓藥物選擇

3.1 利尿劑

降壓效果好，價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發生率和總死亡率。臨床應用最多的是噻嗪類利尿劑。利尿劑與ACEI、ARB或 CCB聯用為理想的治療方案，常用利尿劑的單葯應用見表2。

3.2 鈣通道阻滯劑

CCB降壓療效強，藥效呈劑量依賴性，適用於輕、中、重度高血壓，其中二氫吡啶類 CCB優先選用的人群包括:容量性高血壓患者，合併動脈粥樣硬化的高血壓患者。二氫吡啶類 CCB可作為一線降壓藥用於各組年齡段、各種類型的高血壓患者，療效的個體差異較小，只有相對禁忌證，無絕對禁忌證。

3.3 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

ARB降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應並不隨劑量增加而增加，適用於輕、中、重度高血壓患者。ARB可致畸，禁用於妊娠高血壓、高血鉀或雙側腎動脈狹窄等患者。

3.4 血管緊張素轉化酶抑製劑

適合於（1）合併左室肥厚和有心肌梗死病史的患者；（2）合併左室功能不全的患者；（3）合併代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者；（4）合併無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病高危的患者 。

雖然ACEI具有良好的耐受性，但ACEI類藥物絕對禁止用於妊娠、血管神經性水腫、雙側腎動脈狹窄以及高鉀血症等患者；血肌酐水平顯著升高、高鉀血症、有癥狀的低血壓、有妊娠可能的女性以及左室流出道梗阻的患者也禁止使用。

3.5 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑適用於合併快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經活性增高及高動力狀態的高血壓患者。有卒中傾向及心率＜80次 / 分的老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中患者、間歇性跛行者、嚴重慢性阻塞性肺疾病患者，不適宜首選 β受體阻滯劑的人群；禁用於合併支氣管哮喘、二度及以上房室傳導阻滯及嚴重心動過緩的高血壓患者。

3.6 α受體阻滯劑

α1受體阻滯劑一般不作為治療高血壓的一線藥物，可用於糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血症的高血壓患者。冠心病、體位性低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用α受體阻滯劑。

需要注意的是，目前，α受體阻滯劑已退出一線降壓藥物之列，對於利尿劑、CCB、ACEI、ARB等足量應用後，仍不能滿意控制血壓的患者，可考慮聯合應用 α 受體阻滯劑。

3.7 固定復方製劑

傳統固定復方製劑，是相對於20世紀70年代後問世的一批新型降壓藥而言，適用於輕、中度高血壓患者，亦可用於難治性高血壓的三線、四線藥物治療。使用時應注意劑量不宜過大，要了解復方製劑中的主要成分，因主要成分大都相同或相似，傳統固定復方製劑之間也不宜聯合。應用推薦見表3。

表3. 傳統固定復方製劑應用推薦

新型固定復方製劑，是相對於我國傳統的以血管擴張劑和噻嗪類利尿劑等為主要組成成分的傳統固定復方製劑而言。具體應用見表4。

表4. 新型固定復方製劑在高血壓治療中的常用劑量及不良反應

3.8 中樞性降壓藥

第一代中樞性降壓藥已很少作為一線用藥，通常與其他降壓藥物聯用。第二代中樞性降壓藥與其他藥物聯用作為一線降壓藥物，也可用於治療難治性高血壓。具體應用及推薦見表5、6。

表5.常用中樞降壓藥單葯應用

表6. 中樞降壓藥應用推薦

4、國產創新藥物

4.1 復方利血平氨苯蝶啶片

具有有效、安全、價廉及依從性好的優勢，是我國基層最常用的降壓藥物之一。應用推薦見表7。

表7. 復方利血平氨苯蝶啶片應用推薦

4.2 尼群洛爾片

是國內唯一由CCB和β受體阻滯劑組成的低劑量固定復方製劑。應用推薦見表 8。

表 8.尼群洛爾片應用推薦

4.3 阿利沙坦酯

可有效降低輕、中度高血壓患者的血壓，通常起始和維持劑量為每日1次，每次 240 mg。治療4周可達到最大降壓效果。對本品任何成分過敏者禁用；妊娠期及哺乳期女性禁用。此外，食物會降低本品的吸收，建議不與食物同時服用。

4.4 馬來酸依那普利葉酸片

是目前國內外唯一治療伴有血漿Hcy水平升高的原發性高血壓的上市藥物。具有同時降壓、降低Hcy水平、提高葉酸水平等特點的單片復方製劑；獨有控制卒中風險的最佳葉酸劑量--0.8 mg/d。具有確鑿的、中國人群的循證醫學證據。

4.5 左旋氨氯地平

主要用於高血壓與冠心病心絞痛的治療。應用推薦見表9。

表 9. 左旋氨氯地平應用推薦

來源

國家衛生計生委合理用藥專家委員會, 中國醫師協會高血壓專業委員會.《高血壓合理用藥指南》（第2版）.《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2017年第9卷第7期.

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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 田新芳