手工縫合法

手工縫合法

【名稱】

手工縫合法（Hand Suturing）

【概述】

迄今，手工縫合胃腸道吻合口仍是外科醫師必須掌握的技術。在某些特定解剖部位，或特殊病理狀態下，只能用手工縫合法。

常用縫合材料：由於胃腸道的自身生理、解剖與組織特性，因此選擇合適的縫合材料是決定胃腸道吻合術效果的重要因素之一。近年來隨著科學技術的發展，用於胃腸道縫合術的縫合材料亦有較大的改進，使得外科醫師有了更大範圍的選擇，胃腸道吻合的效果也更加優良。現縫合材料可分為四類，即可吸收與不可吸收，單絲與多絲。每類縫合材料又有粗細不等的不同規格，每種縫合材料均可製成與縫合針相連的無創傷縫合材料。表1示常用的縫合材料。選擇用於胃腸道縫合型號時，一般以1-0或3-0為佳（以絲線為準），因為當做胃腸道間斷全層縫合時，收緊結紮縫合線時，細線切割胃腸道壁的黏膜層達到黏膜下層，而黏膜下層是胃腸壁最堅固的一層。當黏膜癒合後胃腸腔內無縫線外露或殘留，這種方法在南京軍區南京總醫院已用30餘年，且當病人術後做胃腸內鏡檢查或再次手術時，均證實腔內無縫合線外露。歐美主要用可吸收縫合線做胃腸道縫合，用的較廣泛的是PDS，且大多是連續縫合，其理由是PDS即有較好的強度，又可在體內持續2~3周時間，通過水解而吸收，以後不留任何雜物，組織反應也較小，缺點是價格較貴，限制了在國內的應用。腸線或鉻制腸線雖價格便宜，但強度差，體內持續時間短，組織反應大，加上胃腸道消化液的作用，不適合做胃腸縫合材料。目前國外較強調單絲的縫合材料，這是基於多絲縫合線間的空隙是細菌侵入的良好通路，單絲雖不利於細菌移走，但強度不如多絲，在一般胃腸道手術做胃腸道縫合時，單絲與多絲實無大的區別，但在有腹腔感染、腸梗阻等情況下，如有條件，則可選用強度較好的單絲縫合材料。

1．胃腸道側-側吻合法胃腸道側壁之間的吻合稱為側側吻合。以胃與空腸側側吻合為例說明操作步驟。

　　　　　　　　　　表1　縫合材料

2．胃腸道端-端吻合法胃腸道橫斷後，斷端之間的吻合為端端吻合。胃腸端的系膜分離要適當，分離過多易致殘端缺血，過少不利於吻合。下文以小腸端端吻合為例說明操作步驟。

3．胃腸道端-側吻合法胃腸道的一個斷端與另一個側面的吻合為端側吻合。下文以空腸與空腸的端-側吻合為例說明操作步驟。

【手術步驟】

1．胃腸道側-側吻合法（1）選擇用於吻合的部位應是正常的胃腸壁組織，遊離空腸應有足夠的長度。（2）於胃壁與腸壁預定吻合部位的兩端各縫一針牽引線，將空腸上提與胃壁靠攏，用0號不吸收線做漿肌層間斷縫合，針距0.3~0.4cm。此層即為吻合口的後壁外層的漿肌層縫合。其長度應略長於吻合口的長度（圖1）。（3）用兩把腸鉗分別夾住胃壁及腸壁，暫時夾閉胃、腸腔及胃、腸壁血管，鉗夾部位應距漿肌層縫合線3~4cm並與其平行（圖2）。距縫合線0.4~0.5cm與其平行切開胃壁漿肌層，顯露出黏膜下層及其血管。切口長度略短於漿肌層縫合線（圖3）。（4）縫扎胃黏膜下血管。胃黏膜下層的血管比較豐富。為防止吻合口出血應在切開黏膜層之前將黏膜下血管縫合結紮，在切開漿肌層後，黏膜下血管一般都清晰可見，可用3-0號不吸收線將每一支或每一組血管的兩端靠近漿肌層切緣分別縫合結紮（圖4）。再於兩縫扎線之間切開胃黏膜層（圖5）。（5）切開空腸壁。距漿肌層縫合線0.3~0.4cm處與其平行切開空腸壁全層，其長度應與胃壁切口相等（圖6）。（6）縫合吻合口後壁。胃及空腸壁全層切開後，用3.0號不吸收線全層間斷縫合吻合口後壁，針距0.3~0.4cm，針距過密，不利於吻合口的血供而致癒合不良而發生瘺。過疏則可發生術後早期吻合口漏。縫合深度不應超過漿肌層縫合線（圖7）。（7）縫合吻合口前壁。用3-0不吸收線行吻合口前壁的全層間斷縫合（圖8），要求與後壁縫合相同。縫合至兩端時應與後壁縫合線相接，不能遺漏。去掉胃及空腸上的腸鉗，然後再用0號不吸收線行吻合口前壁的漿肌層縫合。至此已完成吻合（圖9）。

　　　　　　　　　　　　　　圖　1

　　　　　　　　　　　　　　圖　2

　　　　　　　　　　　　　　　　　　圖　3　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　圖　4

　　　　　　　　　　　　　　　　　　圖　5

　　　　　　　　　　　　　　　　　圖　6　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　圖　7　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　圖　8

　　　　　　　　　　　　　　　　圖　9

2．胃腸道端-端吻合法（1）用於吻合的小腸兩個斷端各上一把腸鉗，鉗夾部位應距切端4~5cm。上腸鉗的方嚮應是腸鉗遠端夾住腸系膜，近端夾住腸壁，以便於吻合操作時向前後翻轉（圖10）。將小腸兩端靠攏，系膜側應在同一個方向，先縫合前壁，用3-0不吸收線行全層間斷縫合，針距0.3~0.4cm（圖11）。（2）前壁縫合完畢後，將兩把腸鉗及小腸翻轉180°，使吻合口後壁轉到前面，同時將兩端的牽引線交換位置（圖12），再用3-0號不吸收線行全層間斷縫合（圖13）。（3）去掉腸鉗，還可行吻合口外層的漿肌層縫合，用0號不吸收線做間斷縫合（圖14），針距0.3~0.4cm。注意縫合時內翻組織要適當。完成整圈的漿肌層縫合後，再將腸系膜對攏縫合（圖15）。

　　　　　　　　　　　　　　　圖　10　

　　　　　　　　　　　　　　　圖　11

　　　　　　　　　　　　　　　圖　12

　　　　　　　　　　　　　　　　圖　13

　　　　　　　　　　　　　　　　圖　14　

　　　　　　　　　　　　圖　15　

（1）空腸的斷端用一把Ｋocher鉗夾住。用於側面吻合的空腸於腸系膜側及對腸系膜側分別用不吸收線縫合一針做牽引。提起兩根牽引線使小腸呈摺疊狀，距摺疊端2~3cm處上一把腸鉗，腸鉗尖端對腸系膜側（圖16）。　（2）將Kocher鉗與腸鉗靠近，使兩端小腸靠攏，腸系膜側對腸系膜側。用0號不吸收線間斷縫合漿肌層，縫合線應距預定腸壁切開線0.3~0.4cm（圖17），亦可不用Kocher鉗夾住斷端，而用腸鉗距殘端2~3cm夾住，直接做間斷全層端側吻合。　（3）於漿肌層縫合線的兩側分別切開小腸壁全層，均為小腸的橫行切口，其長度為小腸周徑的一半（圖18）。全層切開後，吻合口後壁用3-0號不吸收線全層間斷縫合（圖19）。（4）沿Ｋocher鉗切斷空腸，去除空腸殘端，吻合口前壁再用3-0號不吸收線全層間斷縫合，縫至兩端時應加縫一針以防遺漏（圖20）。（5）去掉腸鉗，吻合口前壁用0號不吸收線行漿肌層間斷縫合（圖21）。至此端-側吻合口已完成，然後再做空腸系膜對攏縫合（圖22）。

　　　　　　　　　　　　　　　　圖　16

　　　　　　　　　　　　　　圖　17

　　　　　　　　　　　　　　　圖　18　

　　　　　　　　　　　　　　　　圖　19

　　　　　　　　　　　　　　　　　圖　20　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　圖　21

　　　　　　　　　　　　　　　圖　22

【注意事項】

（1）用於行吻合或縫合的部位必須是正常的胃腸組織，不能在有炎症、放射損傷或有腫瘤的部位行吻合手術。（2）吻合部位應有良好的血運，且無張力。（3）防止和減少污染。胃腸道吻合術必須切開胃腸腔，存在感染的條件。術中應注意保護手術野,盡量減少污染。在切開胃腸壁之前應當上腸鉗暫時夾閉胃腸腔，並及時吸凈胃腸內容物,以防外流。腸鉗鉗夾的時間不宜過長，應盡量縮短腸壁缺血的時間。（4）胃壁血管極為豐富。行胃腸吻合時，胃壁黏膜下血管必須縫扎，以防吻合口出血。（5）吻合口的組織內翻不能過多，以防引起吻合口狹窄。（6）縫合線的材料要適當，線的粗細要適中。