剖宮產術後子宮切口憩室手術治療30例臨床分析

張明銘 黃 晶 呂華超

(廣西壯族自治區婦幼保健院，南寧市 530021)

【摘要】目的分析剖宮產術後子宮切口憩室的治療方法及臨床效果。方法30例剖宮產術後切口憩室患者經陰道及經腹部手術均在全身麻醉下進行，分別採用經腹子宮前壁切口憩室切除+修補術，經陰道下子宮前壁切口憩室切除+修補術及宮腔鏡下治療子宮前壁切口憩室電灼術治療。患者術後均予抗感染48 h，並予促子宮收縮藥物加強宮縮治療。結果經腹子宮前壁切口憩室切除+修補術16例，經陰道下子宮前壁切口憩室切除+修補術3例，宮腔鏡下子宮前壁切口憩室電灼術11例。治癒21例，好轉4例，改善3例，無效2例;總有效28例，有效率為93.3%(28/30)。結論剖宮產術後子宮切口憩室在明確診斷後，針對不同個體情況分別給予經陰道、經腹或宮腔鏡下手術干預，可取得良好臨床效果。

【關鍵詞】子宮切口憩室;剖宮產;併發症

近年來，隨著剖宮產率上升，剖宮產子宮切口妊娠、切口憩室、切口癒合不良等近、遠期併發症不斷增加，給剖宮產產婦的日常生活帶來嚴重影響［1，2］。隨著經陰道超聲、宮腔鏡檢查技術的廣泛應用，剖宮產術後子宮切口憩室檢出率不斷上升，由於子宮切口憩室發生機制不明確及對患者的嚴重影響，越來越來受到婦產科醫師的關注［3，4］。筆者回顧分析30例剖宮產子宮切口憩室患者的臨床診治過程及療效，報告如下。

1.1 臨床資料 資料來源於2014年1月至2016年7月在廣西壯族自治區婦幼保健院新陽院區婦科收治的34例剖宮產發生切口憩室患者，年齡 21～44 (34.3±4.9)歲;孕1～4(1.7±0.4)次，其中有一次剖宮產27例，有二次剖宮產7例。所有患者在行剖宮產手術前月經周期、經量、經期均正常，臨床癥狀表現為剖宮術後月經來潮及月經周期均正常，月經乾淨後陰道出血淋漓不盡、經期延長、經量增多，出血持續時間(16.3±4.0)d。

1.2 納入及排除標準 患者均有剖宮產手術史，均經陰道超聲及宮腔鏡檢查證實為子宮前壁切口處缺損。排除標準:①剖宮產術前的月經不規則;②剖宮產後放置宮內避孕器;③存在其他子宮內膜病變導致的異常子宮出血，如子宮內膜息肉、子宮內膜增生、黏膜下肌瘤、腫瘤。

1.3 超聲檢查 經陰道B型超聲檢查表現為子宮前壁切口處缺損或暗區，提示子宮前壁切口憩室。具體表現為子宮前壁下段處存在凸向漿膜層的楔形缺損，且無回聲區肌層較薄，宮腔內膜線中斷，邊界模糊。

1.4 宮腔鏡檢查 宮腔鏡檢查證實為子宮前壁切口處缺損，缺損區內可見陳舊性積血、暗褐色黏稠狀物等。

1.5 治療方法 根據患者病情及實驗室輔助檢查結果，經陰道及經腹部手術均在全身麻醉下進行，分別採用經腹子宮前壁切口憩室切除+修補術，經陰道下子宮前壁切口憩室切除+修補術及宮腔鏡下治療子宮前壁切口憩室電灼術。具體方法:①經腹子宮前壁切口憩室切除+修補術:麻醉成功後取平卧位，腹正中恥骨聯合上一橫指，切除原瘢痕組織做一長約10 cm橫切口，逐層切開腹壁進入腹腔，術中將子宮下段完全暴露，切除子宮疤痕，予0號薇喬線縫合子宮下段前壁切口，修補縫合子宮，術畢留置宮腔水囊壓迫止血，24 h後取出。②陰道下子宮前壁切口憩室切除+修補術:麻醉成功後取截石位，以宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，將宮頸拉出，於膀胱橫溝下方注射腎上腺素0.3 mg+生理鹽水500 mL稀釋溶液形成水墊膀胱溝下0.5 cm切開黏膜層，予銳行分離，上推膀胱並打開反折腹膜，暴露子宮下段前壁，探條探查確定宮腔下段薄弱處，切除原瘢痕組織，予0號薇喬線縫合子宮下段前壁切口，後連續縫合反折腹膜及陰道前壁，術畢留置宮腔水囊及陰道填塞紗團，24 h後取出。③宮腔鏡下子宮前壁切口憩室電灼術:以0.9% 生理鹽水作膨宮液，膨宮壓力設定為100 mmHg，流速260～300 ml/min，擴張宮頸後置鏡檢查，排空進水管、宮腔鏡鞘套及光學管間的空氣，進入宮腔，用宮腔鏡熱球電極電凝憩室內的內膜及增生血管並止血，查無滲血，術後24 h給予抗生素預防感染。術後均予抗感染48 h，並予促子宮收縮藥物加強宮縮治療。

1.6 療效評價 術後第一個月、第三個月、第六個月電話隨訪或門診隨訪，記錄術後月經情況，療效判定標準:①治癒:術後經期恢復至剖宮產術前水平或者經期＜7 d;②好轉:術後經期較前有明顯縮短，為7～10 d;③改善:術後經期較前縮短3 d以上;④無效:手術前後經期無明顯改變。

30例切口憩室患者中，經腹子宮前壁切口憩室切除+修補術16例，經陰道下子宮前壁切口憩室切除+修補3例，宮腔鏡下子宮前壁切口憩室電灼術11例。治癒21例，好轉4例，改善3例，無效2例;總有效28例，有效率為93.3%(28/30)。隨訪過程中2例有陰道不規則出血，其中1例半年後再次出現月經後淋漓出血表現，此兩例患者術後複查宮腔鏡提示子宮前壁切口處仍有缺損，缺損範圍較術前減少。

3 討論

剖宮產的併發症包括手術切口癒合不良、子宮切口憩室等，子宮切口憩室為剖宮產術後由於子宮切口瘢痕部位肌層不連續或裂開導致的子宮肌層缺損，內膜向肌層突出形成的後天性憩室，為導致剖宮產術後遠期子宮出血的常見原因，是一種嚴重的併發症，部分子宮切口憩室剖宮產術後6～12周內可引起子宮異常出血［5］。隨著剖宮產率的逐年上升，剖宮產切口憩室發生率也隨之升高，子宮切口憩室患者臨床癥狀不明顯，在某些患者可表現為月經期延長、經間期出血、經後淋漓出血表現等癥狀，而大部分患者僅表現為痛經、陰道流血，由於子宮下段手術部位瘢痕膠原組織和子宮肌層的缺乏會引起憩室部位收縮不良，導致經期延長、經量增多。在部分患者的生殖力可能會影響，甚至可能表現為不孕等，此外，並發子宮切口憩室的婦女在妊娠或分娩時發生子宮瘢痕破裂的風險升高，危及母兒的生命［6，7］。剖宮產術後子宮疤痕切口憩室的病因、機制尚不明確，可能與縫合技巧、手術方式、圍手術期感染、多次剖宮產等因素有關，嚴重影響患者的日常工作及生活。有報告［8］發現子宮肌層的收縮對決定兩邊的強度的差異，以及不同厚度的切口邊緣重新逼近，導致剖宮產瘢痕缺陷的形成。子宮切口憩室可以通過超聲、子宮輸卵管造影、磁共振成像、宮腔鏡等方法確診。本組30例憩室超聲圖像均表現為子宮前壁下段切口處，宮腔內凸向肌層/漿膜層的大小不等近乎三角形液性暗區，可見肌層變薄，彩色多普勒提示暗區內及周邊無血流信號。一旦子宮切口憩室診斷明確，則需要治療。目前對於剖宮產切口憩室的治療現並沒有太多經驗可循，常見的治療方法包括藥物保守治療和手術治療等［9］。藥物保守治療主要採用口服避孕藥，可改善部分子宮切口憩室的癥狀，但如果效果不理想或不能耐受口服避孕藥的不良影響，則最終需要通過手術清除憩室，甚至切除病灶，從而重建子宮切口局部解剖結構，但治療效果卻同時受憩室自身的臨床特點及手術醫生的手術技巧及經驗所決定［10］。常見的手術方式有腹腔鏡手術、陰式手術、宮腔鏡手術、經腹手術，確診後根據病情及憩室情況給予手術治療，以切除憩室部位瘢痕，縫合肌壁，去除憩室，改善臨床癥狀為主要目的［11］。腹腔鏡為常用的治療切口憩室的微創手術，具有可全面探查盆腹腔情況，手術視野清晰，可充分下推膀胱，降低膀胱損傷情況，憩室位置、範圍探查準確等優點。經陰道手術可根治性切除及修補憩室，避免二次開腹，且術後恢復快，創傷小，可保留生育功能。開腹切口憩室修補術為傳統的手術方式，存在手術創傷較大，術後恢復時間長，併發症多等缺點，近年來已逐漸被宮腔鏡、腹腔鏡、陰式手術等微創治療方式取代。如何預防剖宮產切口憩室是婦產科醫生在臨床工作中亟待解決的問題，應重視子宮切口憩室發生的相關因素，嚴格把握剖宮產指征，控制剖宮產率，並提高縫合技術，選擇有效的縫合方法，同時需要加強術後管理，盡量從源頭上避免子宮切口的發生。術後隨訪複查可以通過宮腔鏡完成，最大限度地減少手術併發症的發生。

綜上所述，根據剖宮產術後月經改變情況，在子宮切口憩室明確診斷後，針對患者的不同情況給予個體化治療，均可取得良好臨床效果。

參考文獻：

［1］孫 錚，駱月華.瘢痕子宮二次妊娠剖宮產患者術後併發症分析［J］.現代實用醫學，2015，27(9):1195－1196.

［2］潘春煦，楊 鵬.4117例二次妊娠合併瘢痕子宮產婦剖宮產併發症情況分析［J］.山東醫藥，2014，54(2):39－40.

［3］van der Voet LF，Vervoort AJ，Veersema S，et al.Minimally invasive therapy for gynaecological symptoms related to a niche in the caesarean scar:a systematic review［J］.BJOG，2014，121(2):145－156.

［4］袁 靜，段 華，郭銀樹，等.宮腔鏡聯合B超檢查診斷並聯合腹腔鏡治療剖宮產術後子宮切口憩室［J］.中華婦產科雜誌，2015，50(4):274－278.

［5］van der Voet LF，Bij de Vaate AM，Veersema S，et al.Long-term complications of caesarean section.The niche in the scar:a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding［J］.BJOG，2014，121(2):236－244.

［6］Florio P，Filippeschi M，Moncini I，Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2012，24(3):180－186.

［7］Marotta ML，Donnez J，Squifflet J，et al.Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women［J］.J Minim Invasive Gynecol，2013，20(3):386－391.

［8］Fabres C，Aviles G，De LJC，et al.The cesarean delivery scar pouch:clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy［J］.J Ultrasound Med，2003，22(7):695－702.

［9］蘇翠紅，李 笑.剖宮產子宮切口憩室的診療進展［J］.實用婦產科雜誌，2013，29(4):262－266.

［10］Schepker N，Garcia-Rocha GJ，Hillemanns P，et al.Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects after caesarean section in non-pregnant women［J］.Arch Gynecol Obstet，2015，291(6):1417－1423.

［11］王馬列，梁潤彩.陰式手術治療剖宮產術後子宮切口憩室53例療效觀察［J］.暨南大學學報·自然科學與醫學版，2013，34(4):417－420.

【中圖分類號】R 719.8

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2017)01-0141-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.01.49

(收稿日期：2016-11-27

修回日期：2017-01-24)

作者簡介：張明銘(1982～)，男，研究生，主治醫師，研究方向:婦科微創治療。