抗抑鬱藥物臨床合理應用

人民軍醫雜誌臨床合理用藥系列講座（9）抗抑鬱藥物臨床合理應用100017北京貢聯兵100030 北京王國權關鍵詞：；抗抑鬱藥物；臨床合理用藥中國圖書分類號：R972+.4抑鬱障礙（抑鬱症）是常見的精神障礙。抗抑鬱葯是當前治療各種抑鬱障礙的主要藥物，這類藥物有許多種，自從50年代問世以來，發展很快，特別是近十幾年以來，許多新型抗抑鬱葯層出不窮。因此，根據抑鬱症患者的個體情況，臨床選擇合適的藥物非常重要。1藥物研究進展1.1單胺氧化酶抑製藥（MAOIs）主要用於抑鬱症、非典型抑鬱症、伴有焦慮或疼痛等癥狀的抑鬱症。可逆性選擇性MAOIs主要有嗎氯貝胺，不可逆性的MAOIs主要有苯乙肼。因MAOIs不良反應較多，如中毒性肝損傷、高血壓危象等，且療效遠不如後來出現的三環類藥物，現已成為治療抑鬱症的次選藥物。1.2三環類抗抑鬱葯（TCAs）主要有氯咪帕明、阿米替林、多慮平（多塞平）、去甲丙米嗪(地昔帕明)、去甲替林。 TCAs主要用於各種類型及不同嚴重程度的抑鬱障礙。氯米帕明可用於治療強迫症。TCAs治療指數低，劑量受鎮靜、抗膽鹼能和心血管不良反應限制。一般為50～250mg／d，劑量緩慢遞增，分次服。減葯宜慢，突然停葯可能出現膽鹼能活動過度，引起失眠、焦慮、易激惹、胃腸道癥狀、抽動等癥狀。不良反應主要有過度鎮靜，記憶力減退，轉為躁狂發作；體位性低血壓，心動過速，傳導阻滯；抗膽鹼能：口乾，視物模糊，便秘，排尿困難； TCAs服用超過一天劑量的10倍時就有致命性危險，心律失常是最常見的致死原因。1.3選擇性5-羥色胺（5－HT）再攝取抑製藥(SSRIs)是近年臨床上廣泛應用的抗抑鬱葯。主要有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭。主要用於各種類型和不同嚴重程度的抑鬱障礙。SSRIs鎮靜作用較輕，可白天服藥，如出現倦睡乏力可改在晚上服，為減輕胃腸刺激，通常在早餐後服藥。年老體弱者宜從半量或1／4量開始，酌情緩慢加量。主要不良反應有：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，睏倦，口乾，多汗，震顫，痙攣發作，興奮，轉為狂躁發作；胃腸道較常見噁心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘；性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失。1.4選擇性5－HT及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑製藥(SNRIs) 主要有文拉法辛、度洛西汀及米那普侖。文拉法辛主要用於抑鬱症、伴焦慮癥狀的抑鬱障礙及廣泛性焦慮症。用法和劑量：最小有效劑量75mg／d，治療劑量為75～300mg／d，一般為l50～200mg／d，快速釋放劑型分2～3次服；緩釋膠囊每粒75～150mg，有效劑量75～300mg／d，日服1次。常見不良反應有噁心、口乾、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。度洛西汀主要用於治療抑鬱症，劑量為40mg／d(20mg l日2次)至60mg／d(1日l次或30mg 1日2次)，最常見的不良反應包括噁心、口乾、便秘、食慾下降、疲乏、嗜睡、出汗增多。米那普侖主要用於治療抑鬱症，劑量為100～200mg／d，分2次服。不良反應有焦慮、眩暈、發熱潮紅、出汗、噁心、便秘、排尿困難等。1.5 具有NE和5－HT雙重作用的抗抑鬱葯（NaSSAs） 米氮平是代表葯，主要用於各種抑鬱障礙，尤其適用於重度抑鬱和明顯焦慮、失眠的抑鬱患者，開始30mg／d，必要時可增至45mg／d，日服l次，晚上服用。不良反應有鎮靜、倦睡、頭暈、疲乏、食慾和體重增加。1.6選擇性NE再攝取抑製藥（NRI）瑞波西汀為代表藥物，主要用於治療抑鬱症，長期治療能有效預防抑鬱症的複發。用法和劑量：開始8mg／d，分兩次服用，起效時間為2～3周。用藥3～4周如療效欠佳可增至12mg／d，分3次服用。最大劑量不超過12mg／d。常見不良反應為口乾、便秘、失眠、勃起困難、排尿困難、尿瀦留、心率加快、眩暈或體位性低血壓。1.7 5－H T平衡抗抑鬱葯（SMA），曲唑酮為代表藥物，適用於伴焦慮、失眠的輕、中度抑鬱。起始劑量為50～100mg，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用劑量150～300mg／d，分2次服。不良反應有頭疼、鎮靜、體位性低血壓、口乾、噁心、嘔吐、無力，少數可能引起陰莖異常勃起。1.85－H T與NA再吸收阻滯葯安非他酮用於對其它抗抑鬱葯療效不明顯或不能耐受的抑鬱病人的治療。劑量l50～450mg／d，緩慢加量，一般分為3次口服，每次劑量不應大於l50mg。不良反應有失眠、頭疼、坐立不安、噁心和出汗。少數患者可能出現幻覺、妄想。1.95－H T再攝取激動葯（SSRA）噻奈普汀，用於各種抑鬱症，尤其是老年抑鬱症。推薦劑量為12.5 mg，每日3次(37.5 mg／d)。腎功能損害者及老年人應適當減少劑量。不良反應有上腹疼痛、腹痛、口乾、厭食、噁心、嘔吐、便秘、脹氣、失眠、多夢、虛弱、眩暈、頭痛、心動過速等。1.10新型四環類抗抑鬱葯，米安舍林用於各種抑鬱障礙，特別適用於有焦慮、失眠的抑鬱患者。低血壓，白細胞計數低的患者禁用。用法用量：30～90mg／d，可晚上l次頓服，從小劑量開始。不良反應有頭暈、乏力、思睡，罕見粒細胞減少。1.11其他藥物復方葯氟哌噻噸／美利曲辛，適用於輕、中度的抑鬱症，尤其是心因性抑鬱，軀體疾病伴發抑鬱，圍絕經期抑鬱，酒依賴及葯癮伴發的抑鬱。常用劑量為每天2片，早晨及中午各一片；嚴重病例早晨的劑量可加至2片。老年患者早晨服1片即可。不良反可能會有短暫的不安和失眠，長期使用可能出現錐體外系反應。不適用於過度興奮或活動過多的患者，大劑量長期使用突然停葯會引起撤葯癥狀。禁與單胺氧化酶抑製劑合用，宜在單胺氧化酶抑製劑停用的2周後，方可換用本葯。貫葉連翹植物提取物，適用於輕、中度的抑鬱症，同時能改善失眠及焦慮。由於為天然藥物，在歐洲及美國，該葯作為非處方用藥。2臨床合理應用2.1 藥物選擇2.1.1伴有明顯激越和焦慮的抑鬱症患者，可選用有鎮靜作用的抗抑鬱葯，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯咪帕明等，也可選用SNRIs中的文拉法辛。在治療的早期，可考慮抗抑鬱葯合併苯二氮草類的勞拉西泮(1～4mg／d)或氯硝西泮(2～4mg／d)。當激越焦慮的癥狀緩解後可逐漸停用苯二氮革類藥物，繼續用抗抑鬱劑治療。2.1.2伴有強迫癥狀的抑鬱症患者，可考慮選用TCAs中的氯咪帕明，以及SSRIs。通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200～300mg／d、舍曲林l50～250mg／d、氯咪帕明150～300mg／d。2.1.3伴有精神病性癥狀抑鬱症患者，選用抗抑鬱藥物治療的同時，可合併第二代抗精神病葯或第一代抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、喹硫平及舒必利等，劑量可根據精神病性癥狀的嚴重程度適當進行調整，當精神病性癥狀消失後，繼續治療1～2個月，若癥狀未再出現，可考慮減葯，直至停葯，減葯速度不宜過快，避免出現撤葯綜合征。2.1.4難治性抑鬱症患者（1）增加抗抑鬱葯的劑量增加原用的抗抑鬱葯的劑量，至最大治療劑量的上限。在加藥過程中應注意藥物的不良反應，有條件的，應監測血葯濃度。但對TCAs的加量，應持慎重態度，嚴密觀察心血管的不良反應，避免過量中毒。（2）抗抑鬱藥物合併增效劑具體聯用方案為：①抗抑鬱葯合併心境穩定劑：如鋰鹽(750～1000mg／d)，鋰鹽的荊量不宜太大，通常在750～1000mg／d。一般在合用治療後的7～14天見效，抑鬱癥狀可獲緩解。②抗抑鬱葯與抗癲癇葯聯用：如丙戊酸鈉(0.4～0.8／d)、卡馬西平(0.2～0.6／d)。③抗抑鬱葯與第二代抗精神病藥物聯用：如維思通(1～2mg／d)、奧氮平(5～10mg／d)、喹硫平(200-一400mg／d)等。④抗抑鬱葯與丁螺環酮(buspiron)聯用：丁螺環酮的劑量逐漸增加至20～40mg／d，分3次口服。（3）抗抑鬱葯與甲狀腺素聯用：加服三碘甲狀腺素(T3)25ug／d，1周後加至37.5～50ug／d。可在1～2周顯效。療程l～2個月。不良反應小，但可能有心動過速、血壓升高、焦慮、面紅。有效率約20％～50％。⑥抗抑鬱葯與苯二氮卓類(BZD)聯用：可緩解焦慮，改善睡眠，有利於疾病康復。（3）2種不同類型或不同藥理機制的抗抑鬱葯的聯用①SSRIs與SMA聯用：如白天用SSRIs，如氟西汀；晚上服用SMA，如曲唑酮。② SSRl和SNRl／NaSSAs聯用：③ SNRl和NaSSAs聯用。2.2用藥原則2.2.1劑量逐步遞增，儘可能採用最小有效劑量，使不良反應減至最少。小劑量療效不佳時，根據不良反應和耐受情況，增至足量(藥物有效劑量的上限)。2.2.2聯合用藥儘可能單一用藥，一般不推薦2種以上抗抑鬱葯聯用，但對難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑鬱葯治療無效或部分有效時才考慮聯合用藥，以增強療效，彌補某些單葯治療的不足和減少不良反應。2.2.3注意換藥與停葯，用藥無效，可考慮換藥，改用同類其他藥物或作用機制不同的另一類藥物。應注意氟西汀需停葯5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需停葯2周。MAOIs停用2周後才能換用SSRIs。如需終止用藥，應緩慢(數周)減量，以便觀察有無複發跡象，亦可減少撤葯綜合征。2.2.4密切觀察病情變化和不良反應並及時處理。用藥治前向患者及家人闡明藥物性質、作用和可能發生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥。2.2.5根據病情確定用藥療程。急性期，推薦6～8周，控制癥狀，盡量達到臨床痊癒。恢復期(鞏固期) ，用藥至少4～6個月，在此期間患者病情不穩，復燃風險較大，原則上應繼續使用急性期治療有效的藥物，並劑量不變。維持期，一般認為首次抑鬱發作維持治療為6～8個月；有2次以上的複發，特別是近5年有2次發作者應維持用藥。對於青少年發病、伴有精神病性癥狀、病情嚴重、自殺風險大、並有遺傳家族史的患者，應考慮維持治療。
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