「中醫藥科學與文化大會」劉紅旭：許心如教授與瀉肺利水法

07-17

許心如教授，1924年出生，中醫世家，1952年畢業於上海同濟大學醫學院，1959年~1961年，許心如教授參加了第一屆西醫學習中醫脫產學習班，系統學習了三年中醫理論, 是中國中西醫結合事業的開創者之一，國家級名老中醫繼承專家，首都國醫名師。

上個世紀60年代，許心如教授結合中醫經典理論和臨床實踐，認為氣虛水停是心力衰竭的重要病機。心主血脈，使「經脈流行不止，環周不休」；肺朝百脈，又主通條水道，是經脈最為豐富的臟器，也是身體最重要的水液代謝場所。心肺同居上焦，生理上聯繫密切，病理上互相影響，心氣受損，經脈運行不利，首先影響肺臟，使水液代謝異常，所以心氣不足，水飲阻肺，是心力衰竭的首要病機。患者氣虛是本，水停是標，常兼血瘀。許心如教授提出肺虛不能通調水道，脾虛不能運化水濕，腎虛則氣化不利，以致水濕停聚；水氣凌肺，肺氣上逆而為咳喘，水氣凌心則心悸，泛於肌膚而成水腫。

基於上述認識，許心如教授在國內率先提出「瀉肺利水法」治療心力衰竭，以《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯和防己黃芪湯為主方組成心力衰竭系列合劑與強心栓，前期研究顯示具有擴張血管、利尿及正性肌力作用，具有較好的臨床療效；近年來的研究表明心力衰竭系列合劑具有調整心力衰竭患者神經內分泌、改善做事重構、減少細胞凋亡等作用。

上個世紀80年代的研究顯示：強心栓製成100mg/ml水溶液並用氨吡酮、生理鹽水對照，左心導管監測血流動力學變化，5隻麻醉犬十二指腸給葯，200mg/kg、400mg/kg、600mg/kg，各劑量均顯著增加左室壓變化率；7隻麻醉貓靜脈注射本品50mg/kg、75mg/kg、100mg/kg亦明顯增加左室壓變化率(p＜0.01)，陽性對照組氨吡酮亦皆有增加；19隻兔離體乳頭肌用分別法和累積法給葯，兩種方法均能顯著增加乳頭肌收縮張力，在一定濃度內出現量效關係。臨床觀察顯示，對心力衰竭患者單獨使用或頑固性心力衰竭合併常規西藥使用，具有較好的臨床療效。相關研究曾獲省部級科技進步獎。

新世紀以來，瀉肺利水法治療心力衰竭研究得到了進一步發展，首發基金項目《心衰合劑對心肌梗死後心力衰竭大鼠模型心功能、AngⅡ及組織形態學影響》研究顯示，心衰合劑能夠調整MI後大鼠心肌的神經內分泌功能，改善MI後心衰大鼠的心功能。

將心功能Ⅲ～ Ⅳ級,辨證屬氣虛水停患者49 例隨機分為治療組(29 例) 和對照組(20 例) ,治療組採用益氣溫陽、瀉肺利水法治療,對照組服用卡托普利（開搏通）。結果顯示兩組治療後血漿血管緊張素Ⅱ(ATⅡ) 、心房肽(ANP) 、內皮素( ET) 、一氧化氮(NO) 水平降低,組間比較差異無顯著性( P ＞ 0105) 。結論:益氣溫陽、瀉肺利水法對心衰患者神經內分泌的調節作用與血管緊張素轉換酶抑製劑部分相似,有可能改善心衰患者的心室重構。

59例HF患者(NYHAⅡ－Ⅳ級)隨機分為兩組，在卡托普利（開博通）治療的同時治療組加用心衰合劑，對照組加用五苓散，療程均為2周。觀察心衰合劑對患者血漿AngII、ANP和NT－proBNP的影響。結果HF患者的血漿AngII、ANP和NT－proBNP隨HF嚴重程度而呈遞增趨勢(P ＜ 0. O1)，治療後兩組血漿AngII，ANP和NT－proBNP較治療前均顯著下降(P＜ 0.01)，兩組間比較差異無顯著性(P＞0.05)。提示心衰合劑對HF時神經內分泌過度激活有一定的干預作用。

近年來，在北京市優秀人才基金等項目的支持下，對瀉肺利水法組方的心衰合劑進行了更加深入的臨床與基礎研究，觀察了心衰合劑類方對肥大心肌內質網應激/心肌細胞凋亡的影響。臨床研究顯示：心衰合劑類方可下調心衰患者sFas及sFasL水平，上調Bcl－2，抑制Bax表達，從而抑制心肌細胞的凋亡；同時心衰合劑尚可下調GDF－15水平；有效降低患者BNP水平，提高LVEF值，降低LVED。基礎研究顯示：大鼠乳鼠原代心肌細胞培養並以AngII建立肥大心肌細胞模型，經心衰合劑含葯血清干預的肥大細胞可有效抑制細胞肥大，降低細胞面積，提高細胞活力，減少LDH的釋放，降低細胞早期凋亡率；下調內質網應激相關蛋白Grp78、caspase－12、JNK及CHOP的表達水平；提示心衰合劑通過減輕內質網應激防止細胞發生凋亡，保護心肌細胞。

採用隨機單盲方法，研究2011年4月—2013年2月於首都醫科大學附屬北京中醫醫院及平谷區中醫醫院住院診斷為CHF的70例患者，及西藥規範化治療對照組(35例)及合併心衰合劑治療組（35例）。對照組按常規西藥進行治療，治療組則對CHF患者辨證使用心衰合劑。結果療程結束後治療組癥狀、體征積分改善優於對照組，差異具有統計學意義(P＜ 0.05) ；治療組與對照組治療均可使BNP 下降、LVEF 上升、LVED 下降，心衰合劑治療組BNP 下調與LVEF 升高較對照組明顯(P＜ 0.05) ；提示心衰合劑能夠有效改善心衰患者的臨床癥狀，降低患者腦鈉肽水平，提高LVEF值，降低LVED，改善患者心功能。

北京中醫醫院心血管科繼承許心如教授瀉肺利水法治療心力衰竭的學術思想，在已有經驗的基礎上對心衰的病因病機及中醫治療進行了不斷的深入研究，認為臨床上各種心臟病患者，發展為心功能減低與心氣虛乃至陽虛有密切關係；在冠心病患者，血瘀證也是重要的病理機制。此後在瀉肺利水法治療的基礎上，加用益氣、溫陽、活血等法，進一步完善了心力衰竭的中醫治法。目前，瀉肺利水法已經成為心力衰竭重要的治療法則之一，與益氣、養陰、通陽、活血等治療法則並用，廣泛應用於心力衰竭的臨床治療。

50年來，在許心如教授的帶領下，北京中醫醫院對瀉肺利水法治療心力衰竭進行了不懈的研究，不斷豐富「瀉肺利水」這一心力衰竭的中醫治法，深入探討其作用機理並對療效進行客觀評價，為中醫藥治療心力衰竭奠定了堅實的理論基礎，形成了以瀉肺利水法為基礎治法的心衰系列合劑，形成獨具特色的心衰病診療常規。瀉肺利水法治療心力衰竭已經成為中醫藥防治心力衰竭領域被廣泛應用的治療方法。