賈英傑的前列腺癌病因病機觀點及用藥經驗,腫瘤學論文---學術堂

　　賈英傑教授從事醫療、科研工作三十餘年，在臨床實踐和基礎研究中漸成治療專病特色，提出「正氣內虛，毒瘀並存」為惡性腫瘤的基本病機，以扶正、解毒、祛瘀並舉，為治療惡性腫瘤的基本法則，並自擬「消岩湯」方。賈教授將前列腺癌歸為時代病，認為其基本病機亦為「正氣內虛，毒瘀並存」，以「扶正解毒祛瘀利濕」為基本治法。筆者有幸隨師臨證，聆聽教導，現將賈教授關於前列腺癌的病因病機觀點及用藥經驗闡述如下。　　　　1 病因病機———虛、毒、瘀、濕　　　　前列腺癌據其臨床表現，可歸屬中醫學腎岩、癃閉、癥積、淋證、腰痛、尿血等病範疇。賈教授認為，其病因病機多責之於「正氣虧虛(以腎、脾、肝三臟虛為主)及膀胱濕熱」，正如《醫宗必讀》所言：　　　　「積之所成，正氣不足，而後邪氣踞之」；《諸病源候論·諸淋病候》曰：「諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也」。現代醫家對前列腺癌的病因病機提法多樣，然而賈教授認為「虛、毒、瘀、濕」是該病病機的核心。其中，「毒」是誘因，「虛」是內因，「瘀」和「濕」是病理產物，後又成為致病因素，此四者相互交織，互為因果，貫穿病程始末。　　　　前列腺癌發病率的逐年升高與現代生活節奏、飲食習慣的改變，社會老齡化，縱慾過度，感染疫毒等因素有關，這些都切合時代病的特徵，故賈教授將前列腺癌歸為時代病。認為其病因病機是縱慾過度，腎精虛衰，天癸枯竭，損及元陽，導致腎陰陽兩虛；過食肥甘燥烈之品生熱助濕，濕熱下注；縱慾過度或思欲不遂，導致相火妄動，使前列腺經常處於充血狀態，日久引起瘀血內停；加之外界毒邪乘虛侵入下焦，致使腎與膀胱氣化失司，臟腑功能紊亂，氣血津液運化失常，濕熱、瘀血、癌毒內生，最終誘發前列腺癌形成。　　　　癌瘤形成後，耗傷精血，損傷元氣，侵犯膀胱或出現骨轉移，引起尿血、癃閉、貧血、病理性骨折等，更加重機體氣血虧虛及瘀、毒、濕聚積的程度；前列腺癌術後及放、化療後，損傷正氣，耗傷津血，導致正氣虧虛，陰虛毒熱。濕濁困脾，久病耗傷脾氣，脾虛則運化失司，難以充養先天之腎精。此外，肝經繞陰器，抵少腹，與前列腺關係密切；且「乙癸同源」，腎虛及肝。如此便形成「虛、毒、瘀、濕」惡性循環。　　　　綜上，在前列腺癌的發生髮展變化過程中，虛、毒、瘀、濕相互影響，相互交織，互為因果，貫穿始終，動態變化，即不同患者、不同階段主次矛盾發生變化。如早期以濕熱、癌毒互結為主；手術期以氣血虧虛為主；內分泌治療期以陰陽失調為主，兼夾濕、毒(癌毒、葯毒)、瘀；化療期以脾腎虛為主，兼夾瘀、毒、濕；骨轉移期(晚期)以腎陽虧虛、正氣衰竭為主，兼夾瘀、毒。臨證須病證結合，抓關鍵病機，不可拘泥。　　　　前列腺癌的基本病機仍可歸為「正氣內虛，毒瘀並存」。「邪之兇險者謂之毒」，廣義的毒包括陽毒、陰毒，陽毒即熱毒、火毒、風毒；陰毒即瘀毒、濕毒、水毒。老年男性正氣虧虛、天癸枯竭，對毒的清除能力差，加之飲食、空氣、環境中的毒素蓄積，內生癌毒，誘發前列腺癌。　　　　2 治則治法———扶正，解毒，祛瘀，利濕　　　　賈教授執簡馭繁，把握「虛、毒、瘀、濕」這一基本病機，治以「扶正(益腎健脾滋肝)解毒(清熱解毒)祛瘀(祛瘀軟堅)利濕」為主，病證結合，辨證施治，權衡攻補。臨證多用清補之品配伍解毒抗癌之品，如生黃芪、太子參、貓爪草、半枝蓮等，不用虎狼攻伐之品；注意顧護胃氣：消積葯與補益葯配伍，以消助補；軟堅散結葯與清熱解毒藥並用；注意疏調氣機：補益葯與理氣醒脾葯配伍，補而不滯；理氣以助祛瘀：祛瘀多選用行氣活血之品，基本不用蟲類破血動血之品；予邪出路：通利二便。　　　　目前，尋求中醫藥治療的前列腺癌患者多屬中晚期，經歷了手術、內分泌治療或放、化療等，此時患者常有陰陽失調、正氣虧虛之症，同時又伴有一系列毒副作用和併發症，中醫藥治療的主要目的在於減毒增效，改善臨床癥狀；扶正祛邪以穩定病灶；提高生存質量，延長生存期。　　　　3 遣方用藥經驗　　　　清代醫家高錦庭曰：「癌瘤者……及五臟瘀血濁氣痰滯而成。」前列腺癌亦屬慢性病，病情纏綿，因積致虛，扶正與祛邪應貫穿始終，其巧妙之處就在於隨病情變化權衡「邪祛則正安」與「養正積自除」。　　　　前列腺乃多血之臟，易瘀易滯，治療不忘活血化瘀，推陳致新。前列腺位居下焦，易聚濕生熱，「癌毒傷正首先耗氣」，人體正氣虧虛，氣化不利，水液停聚變生痰飲濕濁。另外，賈教授尤為關注二便情況，「二便為五臟六腑之信使」，前列腺癌更應通大便、利小便，即取「圍兵必缺」之意，給邪以出路，使體內壅滯之濕濁、邪熱、瘀毒由前後二陰分消走瀉，邪去積自消。再者「病家所苦謂之疾」，急則治其標，緩則治其本。　　　　賈教授正是基於對前列腺癌的認識，擬定基本方：黃芪30g，川芎、補骨脂、蛇六穀(或白花蛇舌草)、車前草、黃柏、王不留行各15g，生大黃5～20g，鬱金、薑黃各10g，等。若尿等待、排尿不暢者加石韋、萹蓄，下焦氣化不利者，在此石韋、萹蓄基礎上稍加柴胡為引經葯，或以柴胡易黃芪。《神農本草經》載：柴胡「主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。」賈教授認為柴胡疏利少陽有利於下焦氣化，且柴胡可推陳致新，故清利下焦濕熱時可稍佐柴胡；此外，柴胡疏肝解郁有利於治療腫瘤患者的情緒鬱抑。若排便無力者加枳殼、厚朴、炒萊菔子；大便乾結難下者在二葯基礎上加生地黃、玄參、麥冬以增液行舟；若大便黏滯解不盡，是體內痰濕偏甚，酌加半夏、浙貝母、蒼朮等。　　　　隨著疾病的發展變化，虛、毒、瘀、濕主次矛盾發生變化，用藥亦當隨症加減。前列腺增大伴結節者，予莪術、夏枯草、生牡蠣。若病情進展、標誌物升高，可酌加具有抗癌活性的中藥，如半枝蓮、半邊蓮、預知子、鐵包金、石見穿、山慈姑等，以清熱解毒、軟堅散結。對於接受化療，出現噁心嘔吐者，予竹茹、旋復花、代代花；食欲不振，苔滑齒痕者，予豆蔻、砂仁、檀香以芳香醒脾化濕；食積不化、胃脘飽脹者，予雞內金、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)。接受內分泌治療，出現疲乏、自汗、盜汗者，予黃芪、防風、浮小麥、糯稻根、五味子。骨蒸勞熱或持續低熱者，予銀柴胡、地骨皮、牡丹皮。瘀象明顯者酌加紅花、丹參、雞血藤等。腰酸痛，屬肝腎虛者，予熟地黃、山茱萸、杜仲、桑寄生、川續斷。骨轉移疼痛者，予全蠍、透骨草、絡石藤、骨碎補等。　　　　4 病案舉例　　　　例1：馬某，男，68歲。2002年3月主因「小便不通」就診於天津某醫院確診為前列腺癌，未發現轉移，臨床分期Ⅱ期，於2002年4月行前列腺左右葉切除術，術後病理示：前列腺癌GleasonⅡ～Ⅲ級；(雙側)睾丸、附睾、輸精管組織未見顯著變化。　　　　術後間斷服中藥湯劑治療，2004年患者複查前列腺B超示：殘餘前列腺內小結節，患者拒絕手術，以中醫藥配合內分泌治療。　　　　2004年6月13日診見：易汗出，量多，潮熱，時有潮熱心煩，下腹部不適，納可，夜寐尚安，小便可，大便時干時溏，舌暗紅、苔黃，脈沉弦。辨證為濕熱壅盛，毒瘀互結。治法以清熱解毒，祛瘀利濕為主，佐以益氣養血，斂陰止汗。處方：黃芪、防風、赤芍、知母、生地黃、蒼朮、虎杖、白芍、糯稻根、車前草、白花蛇舌草、預知子、當歸、王不留行、莪術各15g，鬱金、薑黃、川芎、黃柏各10g，浮小麥30g。　　　　服藥14劑後，下腹部不適及心煩潮熱較前明顯減輕，汗出量多較前減輕，仍易汗出，納可，夜寐尚安，小便可，大便調，舌暗紅、苔黃，脈沉弦。予上方去蒼朮、知母，加生牡蠣30g，夏枯草10g，玉竹15g。　　　　服藥14劑後，患者汗出癥狀明顯改善，繼以上方加減服用鞏固療效。2004年12月8日患者病情基本穩定，精神狀態良好，無明顯不適，複查前列腺B超示：前列腺鈣化斑。前列腺特異性抗原(PSA)0.08ng/mL(正常值0.00～4.00ng/mL)；遊離前列腺特異抗原(FPSA)0.08ng/mL(正常值0.00～1.00ng/mL)。　　　　其後患者堅持中藥結合間歇內分泌治療，每隔半年複查1次，FPSA、PSA均在正常範圍內。　　　　2005年12月13日複查前列腺B超示：前列腺萎縮，伴微小鈣化。PSA0.08ng/mL，FPSA0.05ng/mL。2008年11月24日複查PSA1.23ng/mL，FPSA0.66ng/mL，腹部B超示：肝、膽、胰、脾、雙腎、前列腺未見明顯異常。隨訪至2012年4月，生存期10年。　　　　按：該患者素體濕熱毒邪偏盛，濕濁之邪阻滯氣機，熱毒傷津耗氣，致氣滯血瘀夾熱化火，虛火內灼，逼津外泄，故潮熱、汗出量多。在該病例中「濕、熱、瘀、毒」為主要矛盾，虛為次要矛盾。內分泌治療是目前中晚期前列腺癌的主要治療方法，但在經過中位時間為18～30個月的緩解期後，絕大多數患者會發展為去勢抵抗性前列腺癌（CRPC），宣告內分泌治療失敗；同時其副作用也使部分患者難以忍受而終止治療。該患者口服中藥湯劑配合間斷內分泌治療生存期達10年，並將內分泌治療的副作用降至最低，且病灶一度穩定，生活質量得到改善，這莫不歸功於中藥的多靶點效應及解毒增效之功。　　　　例2：王某，男，63歲，2005年12月無明顯誘因出現「低熱、腰痛、胸悶、憋氣」就診於天津某醫院，查胸CT示：肺轉移癌，左側部分肋骨破壞，雙側胸腔積液。查ECT示：肋骨、胸腰椎、骨盆多發骨質代謝改變，考慮骨轉移癌可能性大。PSA：　　　　92.7ng/mL，提示前列腺癌。於2006年1月行前列腺切除術，術後病理示：前列腺腺癌。因體質因素未行化療，予鍶-89皮下注射治療，後間斷予博寧抗骨轉移治療。　　　　2006年2月13日初診症見：咳嗽，痰色黃、質黏難咯出，腰痛，納可，夜寐欠安，二便可，舌淡暗、苔白微膩，脈沉弦。辨證為痰熱壅肺，治以清肺化痰，降逆止咳。處方：瓜蔞30g，魚腥草、麥冬、生地黃、生薏苡仁、連翹、遠志各15g，黃芩、赤芍、百部、桔梗、生梔子、枇杷葉、前胡、白前、浙貝母各10g，炒萊菔子20g。　　　　服藥14劑後咳嗽、咳痰明顯減輕，繼以上方加減服用14劑以鞏固療效。2006年4月17日複診：　　　　咳嗽、咯痰已好轉，肺部病情基本穩定，唯腰乏力、腰痛，余未訴明顯不適，納可，夜寐尚安，小便可，大便日一二次，不成形，舌質紅、苔薄白，脈沉弦。　　　　辨證屬脾腎虧虛證，治以益氣健脾滋腎，佐以祛瘀、利濕。處方：黃芪30g，太子參、熟地黃、女貞子、杜仲、川續斷、桑寄生、澤瀉、山茱萸、枸杞子、芡實各15g，菊花、鬱金、薑黃、白朮各10g，白芍20g。14劑後腰乏力、腰痛明顯減輕，以上方加減繼服。　　　　2007年11月7日複診：腰部酸軟、乏力，雙膝關節疼痛，余未訴明顯不適，納可，夜寐尚安，小便可，大便不成形，舌質暗紅、苔白，脈沉弦細。辨證為肝腎虧虛，瘀血濕濁互結。治以滋養肝腎，強筋壯骨，佐以祛瘀利濕。處方：熟地黃、生薏苡仁、澤瀉、山茱萸、菟絲子、白芍、杜仲、川續斷、桑寄生、枸杞子、牡丹皮、雞血藤、補骨脂、骨碎補、豬苓、川芎、牛膝各15g，防風、鬱金、薑黃各10g。　　　　服14劑後腰酸痛、膝關節疼痛明顯減輕，繼續以上方加減服用。　　　　2007年12月5日複查PSA27.7ng/mL；2008年1月5日複查PSA25.5ng/mL；2008年3月因PSA升高(113.76ng/mL)始服康士得聯合中藥湯劑治療。2008年4月9日複查PSA4.9ng/mL；2008年7月23日腰酸乏好轉，未訴明顯不適，複查PSA4.7ng/mL。患者一直堅持服中藥湯劑，病情一度穩定，隨訪至2010年2月。　　　　按：該患者為前列腺癌晚期多發骨轉移、肺轉移，2006年2月初診時病情較重，據某醫院預測患者生存期為半年左右，服賈教授湯藥2月後肺部癥狀已基本穩定，唯腰痛癥狀明顯。在中藥湯劑聯合博寧、康士得綜合治療的情況下該患者生活質量改善，生存期達4年余。該患者脾腎肝虧虛，瘀血濕毒互結，證屬虛實夾雜，以虛為本，為晚期前列腺癌的典型證型之一。首診時以肺部痰熱為主要矛盾，「急則治其標」，先著力祛除肺部痰熱，使氣道得通，邪去正自安；肺為貯痰之器，脾為生痰之源，所以第二步以益氣健脾、滋養肝腎為主；之後著重滋養肝腎、強筋壯骨，兼顧祛邪（瘀、濕）。前列腺癌與肝、脾、腎、膀胱關係密切；該患者的主症「腰膝酸痛、乏力，大便不成形，舌質暗紅、苔白，脈沉弦細」正體現了這一點，治療前列腺癌尤其要注重肝脾腎三髒的調補，不宜一味攻邪。從整體上看，該病例正虛不勝邪為主要矛盾，治法以扶正（益氣健脾，滋養肝腎）為主，佐以解毒利濕，祛瘀散結。　　　　［參考文獻］　　[1]余炅，唐曉玲，熊林楷，等．熊墨年論腫瘤的中醫辨證與治療[J]．中醫雜誌，2012，53(8)：642-644，657．　　[2]那彥群，葉章群，孫光．中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(2011版)[M]．北京：人民衛生出版社，2011：63-64．
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