開展TORCH檢測，需要規範檢測流程

TORCH檢測已經被越來越多的應用到孕前實驗室檢查項目中，TORCH一詞最早由Nahmias等學者於1971年提出，它是一組病原微生物的英文首字母縮寫，其中T（Toxoplasma gondii, Toxo）代表弓形蟲，R（Rubella virus, RV）代表風疹病毒，C（Cytomegalovirus, CMV）代表巨細胞病毒，H（Herpes simplex virus, HSV）代表單純皰疹病毒，O（Others）代表是其他有關病毒，如EB病毒、HIV、梅毒螺旋體和人細小病毒B19等。

1、 TORCH檢測的必要性

孕婦在妊娠早期感染了任一TORCH病原體，均有可能發生胚胎/胎兒流產、早產、宮內發育遲滯、畸形、死胎和新生兒死亡等。例如，無免疫力的育齡婦女，弓形蟲的感染幾率為75-99%，其宮內感染概率為15-60%，風疹病毒的感染幾率約為28%，其宮內感染的概率為20-85%（依感染的時間而有所不同）。另外，區分原發感染和複發及持續感染是很重要的，因為複發感染對胎兒和新生兒的危害相對較小，例如：妊娠期原發CMV感染率為0.7%-4%，其胎兒、新生兒感染率約為30.0%-40.0%【Piper JM, Wen TS. 1999】。妊娠複發性CMV感染遠較原發感染多，約1.0%-14.0%，胎兒、新生兒感染率約為0.2%-2.0%。圍產期感染致新生兒疾病的分布詳見下表【董悅等. 2008】：

表2圍產期ToRCH感染致新生兒/兒童疾病的分布

目前，因缺乏有效的治療方法，對孕婦進行妊娠期宮內感染監測尤為重要。現在國內臨床開展TORCH檢驗的目的主要為：（1）監測妊娠期感染，TORCH檢驗現已成為妊娠期常規檢驗項目。（2）判斷新生兒先天感染，為醫生及時作出TORCH感染診斷和採取必要的控制感染措施（治療、終止妊娠等）提供有力證據。避免胚胎/胎兒的流產、早產、宮內發育遲滯、畸形、死胎和新生兒死亡，這對提高優生優育質量有積極的作用。【林貴高李金明. 2008】

2、 TORCH檢測方法及臨床意義

TORCH常規免疫血清學檢測項目包括特異IgM、IgG、IgG抗體親和力、IgA等，主要的檢測方法為ELISA。這些抗體分型在臨床應用中分別具有不同的意義【Jenum PA, 1998】。（1）特異IgM抗體是病原體感染後最早出現的抗體，特異IgM抗體檢測陽性，尤其是高滴度的特異IgM抗體，提示可能有相應病原體的急性感染。隨著感染的進展，特異IgM抗體滴度逐漸下降，直至消失。（2）特異IgG抗體出現，且滴度逐步增加，如果發生在前後不同時間的2次特異IgG抗體檢測中，第2次檢測較第1次檢測的滴度增加4倍以上，則提示為近期感染。（3）特異性IgA抗體也是較早出現的抗體之一，目前臨床應用較少。

圖2TORCH抗體IgM、IgG變化如下圖所示

特異性親和力IgG抗體【Akingbade D, 2003】可驗證是否近期感染，尤其在特異性IgG抗體陽性的情況下意義重大。其原理是當機體感染病原體後，初次免疫應答後產生的抗體，通常為低親和力（有功能的親和力）抗體，經過數周或數月的親和力成熟後，其與抗原的互補更好，而成為高親和力抗體。免疫檢測中，如果在臨床標本中加入尿素或其他變性劑，不能耐受的則為低親和力抗體，該類抗體的出現，反映的是急性或近期感染。特異IgG抗體高親和力的測定意義是，可排除患者檢測前4-5個月發生的感染，其對懷孕第一個月內檢測的妊娠婦女尤其有用，當特異性IgM和IgG抗體均陽性時，如果gG抗體為高親和力抗體，則說明為孕前感染，對胎兒影響不大。

當血清學檢測陽性或有結果疑問時，核酸檢驗（PCR）為建議選用的確認方法。採用PCR法測定病原體核酸是判斷特定病原體急性感染的最直接證據【Kimnra H, 2002】。用於TORCH病原體核酸測定的臨床樣本主要有血液、羊水、尿液、腦脊液等，但取羊水進行PCR測定對孕婦具有一定的侵害性。

3、 TORCH檢測流程及結果解釋

國內很多醫院在孕期篩查TORCH時只檢測IgM，但特異的IgM反應並不能說明被檢測者是否真正處於特定病原體的感染狀態，既有可能是「假陽性」也有可能是「假陰性。」

「假陽性」結果產生原因可能是：（1）特異IgM抗體在急性感染期過後仍持續存在；（2）多克隆B細胞的非特異性（隨機）刺激而產生假陽性結果；（3）再次激活或再次感染後，IgM滴度增高；（4）孕期IgM本底的普遍增高。

「假陰性」結果產生的原因是：（1）IgM應答水平低，延遲應答或缺失；（2）血清部分抗體和抗原形成免疫複合物佔據較大空間；（3）特異性IgG對IgM抗原決定簇的封閉。

所以，依靠單一的IgM作為急性期抗體指標具有局限性，建議進行IgM、IgG平行檢測以提高臨床結果的準確性。

如前文所述，原發感染比複發感染更容易傳染給胎兒，且對胎兒造成傷害的幾率更大。因此，全面檢測IgM、IgG抗體、IgG抗體親和力，根據不同的檢測結果分為原發感染和複發感染。實驗室檢測方案不當，必然會造成錯誤的臨床決策。因此應建立一個實際可行的TORCH臨床檢驗流程，並對各種結果進行綜合分析，這對TORCH檢驗項目的臨床正確使用具有重要意義。以CMV感染為例，根據國外CMV在孕期婦女中的診斷流程，建議CMV檢測程序如下（圖3）【S. C. Munro etc. 2005】：

圖3妊娠期CMV檢測程序示意圖

此外，使用高質量的檢測試劑、血清學實驗與病原體核酸檢測的PCR檢驗聯合、對結果的正確分析，均可大大提高診斷效率。

表3TORCH檢測結果解釋及下一步檢測策略

綜上所述，女性孕前、孕期的健康檢查非常必要，排除診斷相關疾病，及時干預治療，對於優生優育至關重要。尤其是對於目前實驗室診斷問題較多的免疫類不孕檢測（如抗精子抗體、心磷脂抗體）、TORCH檢測等更應該採用合理有效的檢測方法。總之，採取有效的婚前教育、保健及醫學檢查，能有效防治出生缺陷，有利於降低嬰兒死亡率、減少殘疾，提高人口素質，促進家庭幸福和社會和諧發展。

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