【專題】卵巢囊性病變的影像診斷及鑒別診斷（MRI、CT）

卵巢組織結構複雜，代謝旺盛，月經周期解剖、生理變化大，是女性最易患病和病變種類最多的器官之一，其大多數病變的診斷和處理有賴於影像學檢查。卵巢病變種類繁多，60-70%為囊性病變，且臨床表現缺乏特異性。影像檢查方法：超聲、CT、MRI。MRI軟組織對比度好，多方位成像，無放射損傷，已越來越多地應用於女性生殖系統疾病的檢查。疾病分類卵巢囊性病變：卵巢瘤樣病變卵巢囊性腫瘤卵巢瘤樣病變：功能性囊腫（濾泡囊腫、黃體囊腫）多囊卵巢綜合征腹膜包裹性囊腫子宮內膜異位囊腫卵巢囊性腫瘤：卵巢冠囊腫漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤囊腺癌畸胎瘤卵巢的囊性病變中有實質成分和間隔的，應首先考慮為腫瘤性病變，對直徑超過5cm以上的囊性病變，即使沒有實質成分和間隔，也應高度懷疑為腫瘤性病變。卵巢囊性病變（按部位分類）部位病變單側濾泡囊腫，黃體囊腫，卵巢冠囊腫，囊性畸胎瘤，子宮內膜異位囊腫，黏液性囊腺瘤/癌雙側漿液性囊腺瘤/癌，多囊卵巢綜合征，子宮內膜異位囊腫，囊性畸胎瘤卵巢囊性病變（按囊內容物分類）內容物病變水濾泡囊腫，卵巢冠囊腫，囊性畸胎瘤，漿液性囊腺瘤/癌，多囊卵巢綜合征高鐵血紅蛋白子宮內膜異位囊腫，黃體囊腫脂肪囊性畸胎瘤蛋白黏液性囊腺瘤/癌鈣化囊性畸胎瘤，漿液性囊腺瘤/癌鑒別診斷流程圖

卵巢囊性病變的MRI表現與鑒別診斷疾病類型囊壁分隔實性成分內容物T1WI內容物T2WI強化特點濾泡囊腫薄壁單房低信號高信號無多小於3cm黃體囊腫薄壁單房低/高信號高信號無可有血腫表現多囊卵巢綜合征較厚多囊低信號高信號囊壁強化囊間見T2WI低信號的纖維組織子宮內膜異位囊腫薄/厚壁單或多房高信號高信號囊壁/分隔強化血腫表現「衛星囊」卵巢冠囊腫薄壁單房低信號高信號無可體積較大囊性畸胎瘤較厚單或多房低/高信號低/高信號囊壁強化可見脂液平面卵巢囊腺瘤薄壁單或多房低/高信號高信號囊壁/分隔強化壁/分隔較均勻卵巢囊腺癌薄/厚壁單或多房低信號高信號囊壁/分隔強化可見實性部分、惡性徵象相關疾病影像學表現1、功能性囊腫亦稱卵巢非贅生性囊腫，是與卵巢功能密切相關的瀦留性囊腫，臨床上與月經周期關係密切，多在2個月內自行吸收，常見排卵前的濾泡囊腫和月經前的黃體囊腫。（1）濾泡囊腫：由卵泡排卵失敗後繼續生長而成，直徑一般在3cm以下，不超過5cm，常無癥狀，但囊腫破裂或扭轉可引起腹痛，病理所見囊腫表面光滑，單房，囊液為水樣或呈血性，壁薄，灰白色。CT上表現為類圓形單房囊性密度灶，囊液多呈水樣密度，囊壁薄，邊界清晰；MRI上表現為類圓形長T1長T2信號灶，內部信號均勻，囊壁薄而光滑，增強掃描囊壁輕度強化。

46歲，右側卵巢濾泡囊腫MR（T2WI、增強）（2）黃體囊腫：為排卵後囊性黃體持續存在或黃體血腫含血量多所致，直徑2.5-6cm，大於4cm者少見，為單房薄壁，常見囊腔內出血。病理所見早期可似血腫，卵巢表面呈特徵性花環狀。CT上表現為類圓形等低密度灶；MRI上合併囊腔內出血時表現為囊液信號多樣，信號欠均勻，囊壁薄而光滑，增強掃描囊壁無明顯強化。2、多囊卵巢綜合征由於內分泌異常所導致的卵巢增大，纖維包膜厚，特點為重複性不排卵，臨床表現不孕，月經不規則及繼發性閉經。雙側卵巢可對稱性明顯增大，包膜增厚，含多個囊腫，部分囊腫很小，CT不易發現，MRI上內為多數圓形長T1長T2信號的卵泡，壁較厚，其間見T2WI低信號的纖維組織。超聲表現為卵巢包膜下可見大小相近的小囊呈車輪狀排列，小囊總數常超過10個，直徑不超過1cm，卵巢中央髓質成分多，回聲較高。

多囊卵巢綜合征超聲圖3、子宮內膜異位囊腫由於子宮內膜植入到盆腔所致，病變常發生在雙側，異位的內膜組織與正常組織一樣在雌激素和孕激素的作用下發生周期性出血而形成子宮內膜異位影像學改變的病理基礎。多見於育齡期婦女，可隨月經呈周期性增大，臨床常有進行性痛經、月經過多、經前不規則陰道出血，可伴不孕征。病變大小不一，多為類圓形，少數為不規則形，可單房或多房，囊壁厚薄不均，易破裂，反覆破裂堆積，繼而產生明顯的纖維化。囊內積聚咖啡色黏稠液體，形似巧克力，故又稱巧克力囊腫。囊內不同囊腔密度可存在一定差異，CT值高於大多數其他囊性病變，增強掃描囊壁及分隔有強化。MRI診斷子宮內膜異位囊腫的敏感性和特異性分別達80%和98%，囊腫壓力高破裂時，形成圍繞在大囊周圍的「衛星囊」，信號多樣，新鮮出血T1WI呈高信號，T2WI呈等或低信號，陳舊性出血均為高信號。

35歲，子宮內膜異位囊腫（T1WI及T2WI壓脂像）4、卵巢冠囊腫指位於卵巢冠即卵巢系膜內的薄壁單房囊腫，大小不一，有時可以超過10cm。典型病例位於輸卵管走行處，呈單房圓形或卵圓形，囊壁菲薄，囊液密度低而均勻。MRI表現為薄壁囊性腫塊，邊緣光滑清晰，呈長T1長T2信號，直徑比單純囊腫要大，只在病理上可以找到卵巢系膜。囊腫多與同側卵巢分離或相鄰。5、囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，為卵巢常見的良性腫瘤，約佔所有卵巢腫瘤的20%，腫瘤由來自三個胚層的成熟組織構成，其中以外胚層為主。絕大多數患者較年輕，20-30歲之間，單側為主，常無癥狀，有時可觸及包塊，發生扭轉時出現疼痛。病理所見腫瘤表面光滑，包膜完整，囊壁較厚，內含皮脂樣物質、脂肪、毛髮，並可有漿液、牙齒或骨組織。CT表現：內含脂肪、軟組織密度和鈣化的混雜密度囊性腫塊，腫塊內可見脂液平面，囊壁可局限性增厚，呈結節狀凸向腔內。MRI表現：取決於所含的成分，脂肪成分為T1WI高信號，T2WI中低信號，在脂肪抑制序列中呈低信號，是診斷囊性畸胎瘤的主要依據；還可見由毛髮、脫落上皮和皮脂形成的壁結節或囊內漂浮物，信號非常豐富，能體現出多胚層腫瘤的特點，可出現脂液平面。

囊性畸胎瘤CT（兩例：單側、雙側）

囊性畸胎瘤MR（T1WI、T2WI-FS）6、卵巢囊腺瘤占原發腫瘤的25%，雙側發生率為15%，漿液性囊腺瘤可單房或多房，可含有鈣化，惡變率較高，黏液性囊腺瘤大多為多房，體積較大。卵巢囊腺瘤易發生於中年女性，臨床表現為腹盆部腫塊及不同程度的壓迫癥狀，少數可伴有月經紊亂。CT表現：腫塊呈水樣低密度，黏液性囊腺瘤密度較高。壁和分隔多較薄且均勻一致，少數囊壁較厚或見乳頭狀突起，增強掃描囊壁和分隔有強化。MRI表現：腫瘤邊界清晰，腫瘤內的間隔T2WI表現為線狀低信號，瘤內液體呈長T1長T2，若含有血液或蛋白信號更為複雜，有或無壁結節，呈中等信號的乳頭狀凸起，中度強化。

32歲，左卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤7、卵巢囊腺癌卵巢最常見的惡性腫瘤，其中漿液性囊腺癌多見，雙側發生率約為5%，絕大多數由漿液性囊腺瘤惡變而來，腫瘤為囊實性，囊壁上有明顯乳頭狀突起。黏液性囊腺癌中約25%為雙側性。臨床表現為腹部迅速生長的腫塊，合併有壓迫癥狀，可有血性腹水、消瘦、貧血、乏力等表現。實驗室檢查，CA125和CEA明顯升高。CT、MRI表現為腹盆腔較大腫塊，內見多發不規則囊性部分，間隔、囊壁厚薄不均，可見明顯的軟組織密度成分，增強掃描囊壁、間隔和實性部分明顯強化；腫瘤周圍可見直接侵犯、腹膜腔種植、淋巴結轉移、腹水等表現。

漿液性囊腺癌MR（35歲）、CT（61歲）檢查方法優劣勢對比US檢查方便、價廉，是婦科普查的首選方法，但診斷特異性和準確性較低，定性困難時，CT和MRI可作為補充。在多種影像檢查方法中，MRI具有多方位成像、多序列成像、軟組織解析度高及無輻射等優點，尤其在判定盆腔解剖及腫瘤界面等方面，較超聲及CT有更多的優勢，但其應用會因宮內金屬節育器的影響而受限制。MRI檢查對卵巢囊性病變具有重要的診斷價值，對其檢出率高達100%。通過脂肪抑制序列可對子宮內膜異位囊腫和卵巢囊性畸胎瘤進行鑒別；無輻射，能更清晰的顯示囊內分隔及囊壁厚度，較CT掃描有較大優勢；多序列成像及DWI成像更利於分析腫瘤的囊性成分，有助於提高診斷的準確性；通過更好的顯示腫瘤周圍情況，有利於惡性腫瘤分期的評定，指導臨床治療。腫瘤囊壁的強化程度及實性部分ADC值的高低，對於腫瘤診斷、鑒別診斷及良惡性判定等方面的價值，仍有待於進一步探討。感謝大家對熊貓的關注和支持！你的閱讀就是知識存在的意義！你的經驗就是醫者仁心的基石！
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