【資源】猩紅熱樣皮疹的鑒別診斷

07-17

猩紅熱是一種常見的兒科傳染病，由乙型溶血性鏈球菌引起，其中90%以上為A群感染，臨床以發熱伴皮膚瀰漫性充血色雞皮疹觸之呈砂紙樣改變為特徵。近年發現許多疾病可類似這樣表現，每易誤診，茲介紹如下。

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一、非感染性疾病

1.Flushing綜合征又稱小兒潮紅綜合征。是指人體在食用鯖魚後，由於鯖魚體內所含毒素而引起的一組症候群。臨床上以顏面、頸部、軀幹等處皮膚潮紅為主要特徵。該病徵又稱為油筒魚綜合征。

預防應著重捕撈後的合理貯存與冷藏，防止變質和污染，烹調時加醋或鹹菜，番茄汁可破壞部分組織胺，並控制食量可減少發病可能。

2.複發性落屑性猩紅熱樣紅斑又稱落屑性紅皮病是一種少見而嚴重的皮膚病。其表現是全身或大面積皮膚瀰漫性紅斑、腫脹及脫屑。疾病描述leiner(1908)首先報告，又稱leiner病，全身皮膚瀰漫性潮紅、脫屑，伴有、營養不良，為發生於嬰兒的嚴重皮膚病。多見於冬季和早春。

國內張定國(1993)報告45例中，男31例，女14例，多於。初起病時，紅斑發生在肛門周圍、腹股溝和臀部，繼而頭皮、面部和皮膚皺摺部位，並迅速擴展至全身。全身皮膚瀰漫性潮紅、浸潤，皮膚增厚，有黃白色鱗屑，鱗屑細小糠秕狀，不斷脫落，頭皮、眉部結油脂性厚痂，指甲增厚黃濁，淋巴結腫大。實驗室檢查白細胞數增高，多數患者白細胞總數10×109/l以上，低色素性，大便檢查有脂肪球。患兒全身情況差，軟弱，精神萎靡，伴有腹瀉和營養不良。常合併有感染，發生、敗血症等嚴重併發症死亡。

3.麻疹樣或猩紅熱樣紅斑型葯疹亦稱發疹型葯疹。較常見，屬輕型葯疹，可能由第Ⅳ型變態反應所引起。多數藥物都具有引起葯疹的可能性，其中包括中草藥物，但以抗原性較強者引起的最多。多為解熱止痛藥，巴比妥，青黴素，鏈黴素，磺胺等。此外，對患有先天過敏性疾病的機體及重要器官患有疾病的患者，發生葯疹的危險性比較大。臨床表現突然發疹，常同時伴有輕或中度發熱，中或重度瘙癢。麻疹樣紅斑型葯疹皮膚損害與麻疹酷似，為散在或密集的紅色帽針頭樣皮疹，以軀幹為多，可泛發全身。猩紅熱樣型葯疹的損害與猩紅熱相似。初起為細小紅斑，從面、頸、上肢、軀幹順序向下發展，於2～3天可遍布全身並相互融合。面部四肢可出現腫脹，以皺褶處及四肢屈側為明顯。

好【資源】執業醫師證變更真難啊！2013-12-16 07:48回復

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二、感染性疾病

1.金葡菌感染可表現為兩種類型：①凝固酶（+）的嚴重感染導致的類Lyell綜合征。又稱葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)幾乎總是發生於嬰兒，6歲以下兒童和免疫抑制的成人或伴有腎功能衰竭的成人。本病可通過護理人員的手在嬰兒中傳播而引起流行，然而護理人員的鼻腔里亦可能帶有金黃色葡萄球菌。本病也可以散發。

通常由凝固酶陽性Ⅱ組71型噬菌體葡萄球菌感染所致，對青黴素常有耐藥性，該菌產生一種剝脫毒素(也稱表皮鬆解毒素)使表皮上部位於顆粒細胞層下發生分離。誘發的感染可以是在皮膚上，但常常是在眼或鼻咽部。毒素進入血液循環，像猩紅熱一樣，使全身皮膚受累。

疾病開始為局限性結痂性感染(常像膿皰瘡樣)，最常見於出生後數天的嬰兒的肚臍或尿布區。散發病例開始為表淺性結痂性損害，常在鼻或耳周圍。在24小時內，痂的周圍出現鮮艷的潮紅區。這種潮紅區可成為疼痛性和全身性。表皮上鬆弛性大泡可擴大並迅速破裂產生糜爛。當摩擦潮紅區時，表皮很容易剝脫，常為大片脫落(Nikolsky征)。在36～72小時內全身皮膚廣泛剝脫，病人可出現全身癥狀(如乏力，畏寒和發熱)。由於皮膚保護屏障的缺乏使病人發生敗血症及體液和電解質紊亂。

註：葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)轉載自醫學全在線：http://www.med126.com/edu/200904/111299.shtml

②金葡菌性中毒休克綜合征一般認為多發生於月經期女性，其致病菌為金黃色葡萄球菌（金葡菌）。約10%的病例為非月經期女性以及男性。中毒性休克綜合征是由噬菌體Ⅰ型金葡菌產生的致病毒素引起，即葡萄球菌腸毒素F和致熱性外毒素C。近來的研究表明，這兩種毒素的活性和結構是相同的。中毒性休克綜合征的女性，潛伏期為1～2天，表現為急發病、畏寒、發熱、全身肌肉痛、噁心、嘔吐、腹瀉等。病程第2天可出現全身充血性皮疹和低血壓，嚴重病人很快出現多臟器功能衰竭，表現為發紺、呼吸困難、氧分壓低、尿少、尿素氮升高及神志昏迷。病死率5%～10%。

2.中毒性紅斑中毒性紅斑為多種原因引起的全身性泛發性紅斑損害，初起為孤立性小紅斑，迅速擴展至全身，融合成片，顏色由鮮紅色轉變為暗紅色。皮疹分布於軀幹、四肢、重症者泛發全身，黏膜亦可受累。常見於兒童和青年。病因尚不清楚，常為食物過敏（魚、蝦、蟹、草莓、可可等）。其次為藥物過敏（巴比妥、磺胺、血清製劑等）和某些細菌病毒或內臟疾患（鏈球菌性咽峽炎、風濕熱、傳染性單核細胞增多症、傷寒、瘧疾、腦脊髓膜炎等）。初起為孤立性小紅斑，迅速擴展至全身，融合成片，顏色由鮮紅色轉變為暗紅色。皮疹分布於軀幹、四肢、重症者泛發全身，黏膜亦可受累，自覺瘙癢，伴有發熱，肌肉關節痛等全身癥狀。複發性毒素介導性會陰紅斑少見，常發生於扁桃體感染後2～3天，會陰部發生細小的瀰漫性紅斑，局部水腫，手亦可受累，隨後紅斑脫屑，可反覆發作。鏈球菌和葡萄球菌性咽峽炎為最常見的原因。紅斑由毒素介導，部分病例應用長程預防性青黴素治療有效。根據起病急，皮疹形態，發病前有食用某些食物或感染，診斷不難。

3.傳染性紅斑又稱「第五病」，是由人類細小病毒B19感染引起的一種病毒性皮膚病，皮疹以面頰部蝶形、水腫性紅斑為特徵。好發於2～10歲兒童，春夏季節多見，潛伏期5～15天。常突然發病，一般無全身癥狀，有時可有低熱、咽痛、眼結膜及咽部輕度充血。皮疹初起表現為雙側面頰玫瑰紅色丘疹，迅速融合形成水腫性紅斑，呈蝶形分布，境界清楚，呈特徵性「拍紅性面頰」，表面光滑無鱗屑，皮溫升高，類似丹毒，偶有瘙癢和燒灼感。2～4天後，在軀幹、臀部及四肢出現境界清楚對稱性花邊狀或網狀斑丘疹，約1周後皮疹按出疹順序逐漸消退，不留痕迹。成人患者可伴發遊走性關節炎。根據兒童發病、急性病程、面頰部特徵性蝶形水腫性紅斑及全身癥狀輕微，臨床診斷不難。需與風疹、麻疹、丹毒等鑒別。

4.支原體肺炎是肺炎支原體引起的急性呼吸道感染伴肺炎，過去稱為「原發性非典型肺炎」的病原體中，肺炎支原體最為常見。可引起流行，約佔各種肺炎的10%，嚴重的支原體肺炎也可導致死亡。潛伏期2～3周，起病緩慢，約1/3病例無癥狀。以氣管-支氣管炎、肺炎、耳鼓膜炎等的形式出現，而以肺炎最重。發病初有乏力、頭痛、咽痛、發冷、發熱、肌肉酸痛、食慾減退、噁心、嘔吐等，頭痛顯著。發熱高低不一，可高達39℃。2～3天後出現明顯的呼吸道癥狀，如陣發性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液膿性痰，有時痰中帶血。發熱可持續2～3周。熱度恢復正常後尚可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛，但無胸痛。體檢示輕度鼻塞、流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血，約15%有鼓膜炎。頸淋巴結可腫大。少數病例有斑丘疹、紅斑或唇皰疹。胸部一般無明顯異常體征，約半數可聞乾性或濕性啰音，約10%～15%病例發生少量胸腔積液。臨床癥狀如頭痛、乏力、肌痛、鼻咽部病變、咳嗽、胸痛、膿痰和血痰，肺部X線表現和化驗室檢查如冷凝集試驗等有助診斷。

三、其它

川崎病川崎病是1967年日本川崎富作醫師首選報道，並以他的名字命名的疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征（MCLS）,臨床多表現：發熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結腫大、眼結合膜充血、口腔黏膜瀰漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。發病原因至今未明。感染的說法不能完全確立。在所有病原菌中最受關注的是鏈球菌，但至今從未由患兒體內分離到鏈球菌。也有人提到一種在禽獸間致病的耶爾森（Yersinia）菌中的假結核型株感染?似與川崎病相關，但也無法找到確實的證據。

診斷可以從以下要點進行參考：

1.發熱五天以上，如有其他徵象，五天之內已可確診，加上：2.具有下列四條：(1)雙側眼結膜充血，無滲出物。(2)口腔及咽部粘膜有充血，口唇乾燥皸裂，楊梅舌。(3)急性期手足紅腫，亞急性期甲周脫皮。(4)出疹主要在軀幹部，斑丘疹，多形紅斑樣或猩紅樣。(5)頸淋巴結腫，直徑超過1.5cm。3.無其他病種可解釋上列表現。如有發熱只伴有其他三條，但見冠狀動脈瘤者亦可診斷。2山東發布《規劃》：要打造健康山東重視慢性病2013-12-16 08:19回復