第二產程鎮痛(技術篇)

　　問1：怎麼掌握第二產程的鎮痛分寸？產婦什麼樣的感覺是最佳的？

　　答：最佳情況是，產婦能夠感覺到盆底的壓力，但不感覺疼痛。但實際工作中，這個鎮痛程度不是太容易掌握。

　　問2：第二產程的感覺平面應該控制在哪個平面？

　　答：腰4－骶4。

　　問3：我們助產士或／和產科醫生怕第二產程屏氣沒有力氣／不協調，怎麼辦？

　　答：前面提到第二產程的長短和局麻藥濃度有關係。研究發現，高濃度局麻藥（0.25%以上濃度的布比卡因），可能導致了盆底肌沒有盆底壓力感或疼痛感，病人無法感到宮縮導致無法協調用力。有人把這叫作不會用力。主要是我們沒有正確的引導產婦。因為大部分截癱產婦分娩都可以成功的進行陰道分娩。

　　實際情況下，如果感覺不了盆底壓力時常遇到，對於沒有經驗的產科同行，的確有些束手無策。在和美國產科交流過程中，學習到了一些辦法。主要是增加一個人工反饋，來取代由於沒有感覺反饋引起的屏氣不協調。

　　其中，最簡單的辦法是接生醫生或助產士把手放在自己的腹壁上。還可以通過胎心宮縮監護，告訴產婦什麼時候用力。

　　問4：如果在第二產程停用硬膜外泵，讓產婦感受宮縮會有用嗎？

　　答：第二產程停用硬膜外鎮痛的害處已經在前面講清楚了。從技術角度看，即使沒有害處的情況下，停泵對產婦的作用也是有限的。

　　理論上，布比卡因的作用持續平均3個小時。也就是，這種想讓感覺完全恢復，會需要三個小時。國外5個（共含有462位產婦）停泵的研究發現，第二產程停用硬膜外給葯，沒有減少陰道器械助產或其他不希望產生的問題。如果產婦感覺不到盆底壓力，可以減少硬膜外給藥量（降低給葯速度），但不要停泵。

　　問5：我們助產士或／和產科醫生怕增加剖宮產率，怎麼辦？

　　答：中國行溫州1萬5千產婦和石家莊2萬產婦的數據都發現，採用中國行細則（這是前提）後，總體剖宮產率下降。即使根據當年人為定義的2小時產程， 陰道產轉剖宮產率也沒有增加。

　　因此，根據中國現況，第二產程產婦採用椎管內分娩鎮痛，將減少剖宮產 。與之相反的做法，會增加剖宮產。

　　問6：我們助產士或／和產科醫生怕增加產鉗率，怎麼辦？

　　答：從停泵研究上看，產鉗沒有影響。

　　這種顧慮可能來自一些其他的研究。文獻中有關這個問題的研究結果很不一致，主要的問題是現在的研究發現，這和誰接生的關係最密切。還有，第二產程有效的硬膜外鎮痛，特別是使用高濃度（0.25%）布比卡因時，確實有可能使產鉗和吸引助產 （forceps delivery or vacuum extraction） 增加。再者，那些數據並不是國人的。

　　事實上，採用中國行細則（超低濃度）後， 中國行溫州1萬5千產婦和石家莊2萬產婦的數據都發現，儘管還是當年人為定義的2小時產程，產鉗率並沒有變化，還驚奇地發現母親的側切率／產傷率急劇下降。因此，根據中國現況，第二產程產婦採用椎管內分娩鎮痛，將會減少產傷的機會。

　　問7：椎管內分娩鎮痛增加側切嗎？為什麼？

　　答：中國行無論是石家莊數據，還是溫州數據，都沒有例外地發現了椎管內分娩鎮痛大到超過50%的側切率下降。

　　目前有兩種解釋：

　　1）產科：分娩鎮痛後的陰道口很松，根據以往的經驗，沒有必要做側切。

　　2）麻醉：產科以往見的產婦在胎兒即將娩出最痛苦的時候，有個「救死護傷」情節，這個需要「救死護傷」的機會給鎮痛剝奪了。

　　問8：第二產程分娩鎮痛會增加會陰撕裂嗎？

　　答：根據溫州的數據，自然會陰撕裂沒有增加。

　　有產科醫生認為，產婦在分娩鎮痛下能配合用力，產道與會陰撕裂的機率變小，程度減輕。從急產容易損傷產道這一現象看，作者認為這種觀點很有道理。從人工會陰損傷（側切）角度，分娩鎮痛大大減少了會陰損傷。胎兒娩出後，繼續用泵，可為接下來的會陰縫合起到鎮痛作用。作者在美國很少見到第二產程會陰側切（有直切）。此外，胎兒娩出後也不應馬上拔管，硬膜外管可為胎盤滯刮宮時提供麻醉。

　　問9：椎管內分娩鎮痛會減慢第二產程的內旋轉嗎？如果發生，怎麼辦？

　　答：目前沒有高質量的研究。一些有限的研究提示在較高濃度（比如，超過0.125％的布比卡因）的局麻藥鎮痛下，可能會發生這類情況。但具體機制不明。建議產科耐心和徒手幫助即可。

　　問10：第二產程分娩鎮痛對小孩有害嗎？

　　答：目前看到的數據表明，第二產程分娩鎮痛產婦的小孩臍帶血酸中毒減少，阿氏評分好。中國行石家莊數據還發現，新生兒7天死亡率呈下降趨勢。

　　問11：第二產程分娩鎮痛增加產後出血嗎？

　　答：沒有發現報告。但石家莊和溫州的數據都發現了產後用血量減少，輸血人數減少。

　　問12：第二產程中，產婦的鎮痛平面很確切，但還是說疼痛，應該怎麼辦？

　　答：檢查有否斑塊狀阻滯不全，或單側阻滯。枕後位也會給母親帶來劇烈腰痛。如果是前兩種情況，需要拉出導管1-2厘米，再注葯。後一種情況，需要加大局麻藥濃度。

　　問13：觀察發現，從活躍期到宮口開全這一時段，鎮痛效果比較好。從宮口開全到胎兒娩出的這一過程（第二產程），產婦看上去還是比較痛苦，有些產婦因此不滿意， 所以想請教一下，如何解決第二產程鎮痛效果不佳的問題。一些資料上談到骶神經比較粗大，不容易被阻滯，如果把穿刺點向下再移一點，並且向尾端置硬外導管， 以便更好地阻滯骶神經，不知道是否能解決這一問題？

　　答：在第二產程不停葯的前提下，「骶神經比較粗大，不容易被阻滯」是一種說法。重要的是，第二產程的疼痛不是內臟性疼痛，而主要是體表性疼痛，由骶2－4傳入。很多情況下，給的葯沒能覆蓋住這個節段。大家用的是持續性而不是脈衝式泵，硬膜外給葯是需要壓力輸送才能覆蓋較廣的平面。這種情況下，蛛網膜下腔給葯（腰-硬聯合，蛛網膜下腔阻滯）具有優越性。

　　歷史上有人根據不同產程的神經管轄區域不同使用雙置管法。目前由於採用了大容量低濃度局麻藥，那種增加產婦痛苦、並可能增加併發症的雙置管法已經過時。

　　中國行產科麻醉細則詳細介紹，如何對付阻滯不全的方法，是理論和經驗的總結，不可忽視。

　　問14：國內一些資料都是宮口開全就停葯，擔心影響產力。產科醫生也不願接受第二產程繼續用藥，甚至責怪繼續硬膜外鎮痛使第二產程延長或使陰道產轉為剖宮產。

　　答：按照中國的新產程規定，第二產程鎮痛要比停用鎮痛產婦少一個小時的產程，從而增加剖宮產率。

　　原因在前面已經述說。事實上，第二產程不但不停葯，需要器械助產和側切時，還可加大藥物濃度和劑量變成手術麻醉。因第二產程疼痛依然較劇，停葯勢必影響產婦滿意度。按理說分娩鎮痛就應該全程無痛。

　　問15：如何看待產科醫生顧慮、宮口開全後關泵停葯、胎兒娩出後不繼續鎮痛，反而拔管、甚至有會陰縫合不打麻藥「生縫」？這種情況下，「無痛分娩」好像誤導了產婦？

　　答：沒有必要，也沒有理由停葯。

　　分娩鎮痛就應該是全程無痛。實際上，產婦在最需要鎮痛的時刻，失去了依靠，勢必影響滿意度（那是直接臨床結局）。理論上講，停用會有更多第二產程延長的產婦，因為我們把定義從3小時改回到了2小時。但從技術上講，我們的產科醫生尚缺乏分娩鎮痛下的分娩經驗，知道新產程的3小時（甚至4小時鎮痛）的人還不多。這得有個認識過程。

　　問16：第二產程中，用什麼體位做椎管內分娩鎮痛比較好？在什麼時候，產婦不能再做分娩鎮痛了？

　　答：第二產程在著冠前都可以做分娩鎮痛，中國的側卧位是一個很好的選擇。

　　問17：宮口開全前，產婦很痛，硬膜外能給全量鎮痛葯嗎？為什麼？

　　答：在第二產程胎頭著冠以前，只要有可能，最佳選擇是腰-硬聯合阻滯，也可選擇蛛網膜下腔單次注射，尤其是經產婦，預計在2小時內能完成分娩者。中國同仁習慣於側卧操作是一大優勢，著冠前分娩鎮痛是完全可能的。作者未體驗過蛛網膜下腔單次注射，主要考慮萬一發生難產、胎盤滯留需要刮宮或其他產科病理情況，有硬膜外置管，靈活性更強，可以改硬膜外分娩鎮痛為硬膜外手術麻醉。產科麻醉不僅要考慮鎮痛而減輕痛苦，更應倡導安全醫療。這就是硬膜外置管的玄機所在。