解析《中國高血壓防治指南2010》

　　《中國高血壓防治指南2010》（以下簡稱指南）於2011年5月15日正式公布，該指南是我國相關學科100餘位著名專家，總結我國流行病學研究結果、國內外多中心大樣本臨床試驗並參考218篇文獻，對2005版《中國高血壓防治指南》進行了修訂，具有更鮮明的中國特色，是我國今後高血壓防治的重要指導性文件。

　　現對指南的部分要點加以解析宣傳。

　　高血壓是一種「生活方式病」嗎？何謂健康的生活方式？

　　生活方式病是發達國家在對一些慢性非傳染性疾病進行了大量的流行病調查研究後得出的結論。這些慢性非傳染性疾病的主要病因就是人們不良的生活方式。包括：肥胖、高血壓、冠心病等心血管疾病，腦中風等腦血管疾病，糖尿病和部分惡性腫瘤。這些疾病都是現代醫學還難以治癒，並嚴重危害人們的生命和健康。新指南強調健康的生活方式在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況，所有患者都應採用。健康生活方式包括：①減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽的攝入。我國是高鹽飲食國家，高鈉低鉀是主要特點。2002年全國調查，我國平均每人每日攝入食鹽12克，比WHO要求每人5克食鹽高出1倍多。中國人鈉/鉀攝入比例比歐美國家高出一倍以上。高鹽飲食是引起我國高血壓和腦卒中的重要環境因素；②控制體重；③戒煙(任何年齡戒煙都可獲益)；④不過量飲酒；⑤體育運動；⑥減輕精神壓力、補充心理平衡。

　　我國高血壓最具危害的主要併發症是什麼？防治併發症的關鍵是什麼？

　　我國高血壓最主要的併發症是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵：我國腦卒中的年發病率為250/10萬，冠心病事件的年發病率為50/10萬，腦卒中發病率是冠心病發病率的5倍。而歐美髮達國家兩者比例基本是1:1。我國人群血壓水平與腦卒中冠心病事件關係密切，東亞人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關係比西方人群更大，每升高10mmHg收縮壓，東亞人群發生腦卒中和心梗事件風險分別增加53%和31%，而西方人群僅增加24%和21%。

　　怎樣才是規範正確地測量血壓?

　　1.要求受試者坐位安靜休息5分鐘後開始測量。2.選擇定期校準的水銀柱血壓計，或者經過驗證的電子血壓計，使用氣囊長22cm-26cm、寬12cm的標準規格袖帶（兒童另定）。3.測量坐位時的上臂血壓，上臂應置於心臟水平。4.以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測量兩次，取二次測量的平均值，若兩次測量結果差別比較大（5mmHg以上），應再次測量。5.首診時要測量兩上臂血壓，以後通常測量較高讀數一側的上臂血壓。6.對疑似有體位性低血壓，應測量直立位後血壓。7.在測量血壓的同時，應測定脈率。

　　血壓測量有幾種方法？各種方法對診治方案的制定有何作用？

　　常用血壓測量方法有三種：診室血壓、24小時動態血壓監測、家庭血壓監測。診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。24小時動態血壓監測不僅用於高血壓的診斷評估；還可診斷白大衣高血壓，發現隱蔽性高血壓，檢查頑固難治性高血壓的原因，評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節律。家庭血壓監測不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應，並可了解患者生活常態下血壓情況，改善患者治療的依從性。無論採用哪種測量方法，診室血壓、動態血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續、獨立、直接的正相關關係。

　　什麼是高血壓的診斷、分級？什麼是心血管風險分層？

　　1.高血壓的診斷（定義）與分級：（新指南與2005年中國高血壓防治指南完全相同）。在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；根據血壓升高水平又進一步將血壓分為1級、2級和3級。一般需非同日測量3次來判斷血壓升高及分級，尤其是輕、中度血壓升高者。新增兒童高血壓的標準：2～5歲115/75mmHg；5～10歲125/70mmHg；10～14歲135/85mmHg。體現了高血壓防治中「預防為主，關口前移」的戰略部署。在診斷高血壓時一定要重視繼發性高血壓（患病率為5%～10%）的篩查與診治。

　　2.心血管風險分層：根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床併發症和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危4個層次。①低危：高血壓1級，無其他危險因素。10年隨訪發生主要心血管事件的危險＜15％。②中危：高血壓2級，或高血壓1級伴1～2個危險因素，l0年隨訪發生主要心血管事件的危險約l5％。③高危：高血壓3級，或高血壓1～2級伴≥3個危險因素，或伴靶器官損害的任何一項。l0年隨訪發生主要心血管事件的危險20％～30％。④很高危：3級高血壓伴1項及以上危險因素或伴臨床合併任何1項：糖尿病；合併臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等併發症者其危險度分層均屬於心血管風險很高危患者。10年隨訪發生主要心血管事件的危險約30％以上。與舒張壓相比，收縮壓升高與心血管風險的關係更為密切。

　　為何提出高血壓是一種「心血管綜合征」的最新理念？

　　新指南首次提出高血壓是一種「心血管綜合征」必須綜合治療，在臨床應根據心血管總體風險決定治療措施，即在治療時不單要注意降壓，同時應關注對多種心血管危險因素（包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等）的綜合干預，這樣才可以有效降低死亡率。新指南強調了我國高血壓與心血管風險的關聯性，我國每年心血管病死亡300萬人，佔總死亡人數的40%以上，其中至少一半與高血壓有關。

　　不同人群降壓治療血壓達標的目標都一樣嗎？

　　不！降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發病和死亡總危險，但不同人群降壓治療血壓達標的目標是不一樣的，要強調二個適度（降壓的速度與幅度，不再是血壓降得越快越好、越低越好），一定是要個體化，平穩、安全、有效、長期達標。指南對不同人群血壓達標的目標建議：①一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下。②>65歲的老年人血壓目標<150/90mmHg，老年收縮壓盡量不要<120mmHg、舒張壓盡量不要<70mmHg為宜。③對年輕人，一般糖尿病、一般冠心病、慢性腎臟病患者的血壓目標<130/80mmHg。④腦卒中後血壓目標<140/90mmHg。⑤對病程長的老年糖尿病、冠狀動脈嚴重狹窄的冠心病、終末期腎臟病、雙側頸動脈嚴重狹窄患者血壓目標適當放寬為<140/90mmHg；要重視老年體位性及餐後低血壓的防治。⑥冠心病及高齡患者的舒張壓<60mmHg時應謹慎降壓和密切觀察病情；處於急性期的冠心病或腦卒中患者，應按照相關指南進行血壓管理。⑦妊娠合併高血壓在接受非藥物治療措施（限鹽、富鉀飲食、適當活動、情緒放鬆）以後，血壓≥150/100mmHg時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130～140/80～90mmHg、在可耐受情況下還可進一步降低；孕婦禁用ACEI及ARB。⑧近年研究顯示，43%的兒童高血壓20年後會發展為成人高血壓，指南新增了少兒高血壓章節。肥胖是少兒高血壓發生的主要危險因素。因此，指南強調了對這類兒童從小進行健康教育和健康生活的重要性。

　　總之，加強高血壓社區防治工作，定期測量血壓、規範管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。

　　（作者為上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院老年病科教授；該院每周四下午在東、西院門診設老年病科高血壓專病門診）