堅持背誦100天《傷寒論》164 166

本以下之，故心下痛，與瀉心湯; 病不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。(164)

解析

本條論述水痞的證治，以見痞證有水火之分。

「本以下之，故心下痞」，是講痞證因於瀉下而形成。若以心下痞為主證，則用相應的瀉心湯本為正治之法，但服瀉心湯後「痞不解」，其原因何在呢? 從其人「渴而口燥煩，小便不利」分析，則知本證原為水飲內停，津液不能上承所致。「煩」作甚解，「渴而口燥煩」乃是言口渴、口乾而特甚。口渴與小便不利聯繫起來分析，則知其為水蓄於下，氣化不利，故小便不利; 氣不化津，津液不能輸布故口燥而渴。水阻氣滯，痞塞於中，氣機不利，故作心下痞。其痞因水而作，所以又稱「水痞」。

水痞與火痞，心下痞塞雖一，但病因及證治各異: 水痞是由水邪內蓄，阻遏氣機所致; 火痞是由火熱邪氣留擾中焦所致。水痞有口燥渴，小便不利之證; 火痞則多有心煩乃至吐組。火痞治用大黃黃連瀉心湯泄熱消痞已如前述;水痞則當用五苓散助氣化，行律液以利小便，從而擴大了五苓散的治療範圍，對痞證的辨證施治也增加了新的證型。

在臨床上如果見有小便不利而心下作痞，並見舌體胖大，昔水滑者，即當考慮「水痞」而投以五苓散。

傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。（165）

生薑瀉心湯方：

生薑四兩，切 甘草三兩，炙 人蔘三兩 乾薑一兩 黃岑三兩 半夏半升，洗 黃連一兩 大棗十二枚

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

解析

本條論述火痞的脈證與治法。

「傷寒」在此泛指太陽病，包括中風和傷寒。發汗本為正治之法，但如汗不得法，表證雖可解除，脾胃之氣卻受損傷，或因其人素體脾胃氣弱，汗出後部分邪氣內陷，影響里氣不和，以致造成升降失常，氣機痞塞，寒熱錯雜，而使「胃中不和，心下痞鞭」。一般地說，心下痞當按之軟而不痛，此言心下痞鞭，是指其人自覺心下痞塞，按之則僅有緊張感，但多無疼痛等證，更不是按之石硬，故仍與結胸證有本質區別。胃主受納、腐熟，牌主消化運輸牌胃氣傷，不能腐熟運化水谷，仗食不消而作高，用氣不降而上道，故見「干噫食臭」。無者無物地山、電者愛氣心，真具即飲食來消化的氣味。牌智運化腐熟功能失常，則生水濕痰飲，水走腸間而下注，故見「腹中雷鳴，下利」;「脅下有水氣」，指脅下亦有水。由此可知本證的心下痞，為脾胃不和，兼夾水飲，故稱「水氣痞」或「飲氣痞」。除上述見證外，尚可兼見下肢浮腫、脅下作疼、小便不利等證。當治以生薑瀉心湯和胃降逆，消水散飲。

生薑瀉心湯即半夏瀉心湯加生薑，並減少乾薑的用量而成，其組方原則與半夏瀉心湯基本相同，均屬辛開苦降甘調之法。但二方同中有異，異在半夏瀉心湯治痞夾痰氣；而生薑瀉心湯治痞夾水氣。由於生薑瀉心湯的治療重點在於胃中不和，脅下有水氣，故重用生薑之辛，使其健胃消水散飲。

據臨床觀察，生薑瀉心湯確有治水飲的功效。本論把此方證列於五苓散水痞證之下，就是因為在水飲方面類似五苓散證，但又較五苓散證為擎。《醫宗金鑒》對此又加以發揮，認為本方應加茯苓以加強利水的作用，這一主張確是經驗之談。時間證明，凡見有心下痞、噯氣食臭、下利、腹中雷鳴、脅下疼痛、或下肢浮腫、小便不多的患者，投以生薑瀉心湯加茯苓，多能收到滿意效果。

曾治男性患者丁某，年47 歲，訴胃脘痞滿，時而隆起一包如雞卵之大，頻頻噯氣，皆飲食之味，脅下作痛，大便不成形，日行三四次，小便減少，口苦，納差，並見面目浮腫，脈沉弦滑，舌苔白厚等脈證，辨為脾胃不和，寒熱錯雜之飲氣痞，用生薑瀉心湯加茯苓，僅兩劑則胃脘隆起之包塊消失，諸證已輕，共服八劑而痊癒。

傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞭而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞭也，甘草瀉心湯主之。(166)

甘草瀉心湯方:

甘草四兩黃芩三兩 乾薑三兩 半夏半升，洗 黃連一兩 大棗十二枚，擘

上六味，以水一斗，煮取六開，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

解析

本條論述誤下胃虛、痞利俱甚的證治。

凡表病無論中風、傷寒，都應發汗解表，若妄用下法，則是治療之謬。誤下必傷脾胃之氣而引起表邪內陷。脾胃氣傷，腐熟遠化失職，則水谷不化而下注。故「其人下利日數十行」，腸鳴音可聞而「腹中雷鳴」。此較生薑瀉心湯證的腹瀉為重，因此反映其脾胃氣虛的程度為更甚。脾胃不和，升降失常，氣機痞塞，寒熱錯雜，故見心下痞滿、乾嘔、心煩不得安等證。心煩與下利同見，正式升降失常，陰陽失調，上熱下寒，火炎於上而水注於下的表現。醫生見有「心下痞鞭而滿」，誤認為是瀉下不盡所致，此再用瀉下，結果使脾胃之氣更傷，斡旋升降之力更弱，以致痞滿不僅不減，反而更加嚴重，即所謂「其痞益甚」。言外之意，嘔、利、腸鳴等證亦會相應加劇。「此非熱結，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞭也」這幾句話是自注句，說明此心下痞硬，並非胃腸積熱所致，當然不能用瀉下的方法去治療。而是由於脾胃氣虛，升降失常，氣機滯塞，上熱下寒，即所謂「客氣上逆」所引起，故應以甘草瀉心湯和胃補中，消痞止利。

甘草瀉心湯原方中本沒有人蔘，根據前半夏、生薑二瀉心湯均有人蔘，《金匱要略》、《千金翼方》、《外台秘要》所載之甘草瀉心湯皆有人蔘; 而本證為下後胃虛痞利俱甚之證，故益胃補虛之人蔘在所必用。若加人人蔘，本方與半夏瀉心湯藥味相同，故亦為辛開苦降甘調之法。因屢經誤下，脾胃之氣甚虛，治應重在補虛，故重用甘草取其補中益氣。脾胃之氣得復，開降調和，陰陽通達，則痞證得除，下利自止。

本證與半夏詩心湯證、生薑馮心湯證均有心下痞及嘔、利等證，但本證之特點在於豬利俱甚，以此可作鑒別。