失守高血壓(12.6.18)

高血壓，一個並不起眼的慢性病，已成為中國人健康的第一殺手。

長期以來，高血壓並不為人重視，其病程綿長，病痛亦不十分明顯。但鮮為人知的是，與高血壓密切相關的心血管病已佔中國總死亡原因的首位。

中國衛生部關於疾病死因構成的調查中，癌症每每位居首位，相隨其後的分別是心臟病和腦血管病。因後二者病理相似，通常統稱為心血管病，而高血壓作為心血管病的一種，是導致心肌梗死、腦卒中（腦中風的學名——編者注）的主因。衛生部心血管病防治研究中心2012年4月出版的《中國心血管病報告2011》顯示，心血管病早就遠超癌症，達到中國總死亡構成的41%，而癌症不過佔據死因的四分之一左右。據國家心血管病中心教授陳偉偉介紹，多項研究已經證實，三分之二的心血管病死亡都跟高血壓有關。

不受重視，發病率日益攀高，最終釀成大患——高血壓的發病趨勢正是中國當前慢性病發展趨勢的一個縮影。慢性病是相對於傳染病而言的，主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，有病程長、病因複雜特點。2012年5月21日，衛生部等15部委聯合發布《中國慢性病防治工作規劃（2012年-2015年）》（下稱《規劃》）稱，中國慢性病發病人數在快速上升，現有確診患者2.6億人，慢性病導致的死亡人數已佔中國總死亡人數的85%，導致的疾病負擔佔總疾病負擔70%。在長期關注慢性病防控的衛生部疾病預防控制局副局長孔靈芝看來，無論是就對健康的殺傷力還是從疾病的社會負擔而言，慢性病的危害都是最大的。

如控制得當，在高血壓、糖尿病等「小病」初期就進行干預，慢性病危害本不至此。首次由多個部委聯合制定的慢性病防治規劃顯然有意扭轉這一局面。《規劃》指出，將致力於未來三至五年間，預防為主，防治結合，「儘快遏制慢性病高發態勢」。願景很美好，能否實現卻還是未知數。「目前（中國）慢性病防治能力的提升還跟不上患病率增長的速度。」世界銀行高級衛生專家王世勇說。

致命高血壓

高血壓是一種以動脈壓升高為特徵，伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官損傷的全身性疾病，可導致冠心病、腦血管病、慢性腎功能衰竭等併發症。其主要危險誘因，包括高鹽飲食、超重或肥胖、過量飲酒等；同時，有家族遺傳史的人更易患有高血壓；40歲以上人群發病率高。但僅就一般性癥狀而言，很多人血壓升高後只是感到頭暈、耳鳴，難以引起重視。

高血壓可能導致的致命性惡果就此為人忽視。《中國心血管病報告2011》顯示，隨血壓水平升高，心血管疾病發生的危險也相應增加。50%至75%的腦卒中發生與血壓升高相關；40%至50%的心肌梗死同樣可歸因於此。國家心血管病中心調查發現，中國每年死於心腦血管疾病的患者約350萬人，即平均每死亡五個人中，就有兩個是死於心腦血管疾病。

中國迄今進行過四次大規模的高血壓患病率調查，數據顯示，高血壓患病率一直呈明顯上升的趨勢。最近的一次全國性調查為2002年，成人高血壓患病率為18.8%，較之前1991年的調查，上升了31%。

財新記者獲悉，第五次高血壓流行病學調查計劃於2012年6月28日正式啟動。不少專家預計，此次計劃覆蓋50萬人次的大規模抽樣調查，得出的高血壓患病率將在25%至30%之間，較2002年的18.8%漲幅更為強勁。

據陳偉偉介紹，此前在一些地區性調查中，高血壓患病率已有多地超過30%。2004年天津15歲以上人群高血壓患病率已達到31.57%；2007年黑龍江15歲以上人群患病率也達到30.48%。更讓陳偉偉擔憂的是高血壓目前呈現的年輕化特點，在年輕人群中增速更為迅猛，以及貧困地區發病率的快速增長。「在高血壓（患病）方面，可以說已經完全取消了城鄉差異，城鄉接合部的患病率可能比城市更高。」

由此帶來心血管病患病率的攀升。在醫學界人士看來，這本可避免。「高血壓是花費很少就可防控的疾病」，陳偉偉說，控制高血壓的藥品價格低廉，治療手段簡單，只要堅持測量血壓、按時服藥，並輔之以飲食習慣等生活方式的干預即可將血壓控制在正常範圍，從而使心臟病、腦卒中等心血管病的患病率迅速下降。

但這些措施並未有效實行。2002年的中國居民營養與健康狀況調查發現，高血壓知曉率僅有30.6%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%。也就是說，大約七成的高血壓患者甚至不自知自己的血壓狀況，遑論治療與干預。

就此，高血壓小病拖成大病成為常態。中國疾病預防控制中心慢病社區處處長施小明對財新記者說，雖然高血壓花費不高，但若出現心臟病、中風等高血壓併發症，醫療費用則是一筆巨款。來自世界銀行的一份中國慢性病報告指出，農村慢性病患者中因經濟困難放棄治療的比例是城市患者的2倍多。「高血壓造成的疾病負擔排在第一位，這是很多人都沒有想到的」，施小明說。

基層不設防

高血壓並非中國獨有，為何在中國如此失控？2010年發表在《美國醫學會雜誌》的一項研究披露，大約50%的美國高血壓患者已經得到控制，健康狀況呈明顯改善，這遠高於中國2002年調查顯示的6.1%的控制率。

前述中國15部委聯合發布的《規劃》提出，至2015年，要求35歲以上成人血壓知曉率達到70%，高血壓患者規範管理率達到40%，管理人群血壓控制率達到60%；腦卒中發病率上升幅度控制在5%以內，死亡率下降5%。問題是，這些指標目前的基數都非常低，實現目標任重道遠。

「善醫行」公益組織發起人劉鳳梅今年5月在河北寧晉農村發現，村中已確診高血壓病人200人，潛在病人200人，已確診患者甚至不懂按時服藥，而村醫只有血壓計和聽診器，沒有小型心電檢測儀器支持，高血壓併發症多發。

這與現有公共衛生政策相悖。2009年7月，衛生部啟動的基本公共衛生服務項目中，明確基本公共衛生服務包括對高血壓、糖尿病等慢性病高危病人指導，35歲以上患者要求首次門診時測量血壓，基層醫療機構的醫務人員要對確診的患者登記管理，定期隨訪。這些服務主要通過城市社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構免費為全民提供，是一種均等化公共衛生服務。藥費方面，由新農合或醫保統一報銷，減輕病人用藥負擔。

但真正做到上述服務的基層醫療機構十分有限。2009年，中國疾病預防控制中心發布調查顯示，55%以上縣沒有慢性病防治專業機構；約15%的縣沒有慢性病防治專職工作人員；只有不到45%的縣級疾控中心開展了慢性病監測，在調查前一年內，僅30%左右的疾控中心開展過慢病干預工作。

前述《規劃》提出，要讓慢病患者下沉到基層醫療機構接受長期管理和治療。然而，財新記者了解，公共衛生服務項目瑣碎，幾無回報，多數基層醫療機構毫無提供公共衛生服務的積極性。許多地區的公共衛生經費遲遲不能到位，這被基層醫務人員稱為「只讓馬兒跑，不讓馬兒吃草。」「過去三年的公共衛生經費到現在都沒有發給我們。」陝西子長一位鄉鎮衛生院院長說。

即便在大城市，社區衛生服務中心逃避公共衛生服務的行為也屢見不鮮。據王世勇介紹，世界銀行5月在南方某省考察時發現，高血壓患者檔案中，每位患者的血壓都完全相同，所有患者均無吸煙、飲酒習慣，明顯造假。

「儘管說基本公共衛生服務要均等化，但全國範圍肯定有前有後，須逐步推進。」陳偉偉說，高血壓的特點是「一管就靈」，上海、嘉興等經濟較發達地區對高血壓管控後，心腦血管疾病等併發症明顯下降，可多數地區還無法達到這種管控水平，「有錢的問題，也有技術的問題，很多基層醫生的能力還有待提升。」

村醫一級尤難落實上述公共衛生安排。劉鳳梅告訴財新記者，一位湖北恩施村醫隨訪高血壓村民，動輒就要走幾公里山路，而這位村醫同時還負擔著上千村民的公共衛生和基本醫療服務，任務過於繁重。在中國社科院經濟所公共政策研究中心2012年4月舉辦的「中國鄉村醫生生存狀況研討會」上，健康檔案大量造假的情況即被曝出。來自安徽和山西的村醫都反映，健康檔案隨訪量大，統計慢性病人數時，往往依據上級提供的數據安排人數，許多村醫把自己的親朋好友登記在冊，應對檢查。

財政投入兩難

不乏學者認為，高血壓等慢性病防控止步不前，與財政投入不足息息相關。不過，借著新醫改的東風，公共衛生的投入幾年來已持續增加。2009年，公共衛生經費為人均15元，2012年已漲至人均25元，如人口以13億計算，這意味著財政今年至少拿出300多億元用於公共衛生。另外，對於城鎮居民醫保和新農合，財政亦有逾千億元補貼。

不過，相對於各類慢性病均大幅上升的趨勢，不少疾控專家仍認為投入遠遠不足。據世行報告預測，由於老齡化的加速、生活方式的不健康，2010年至2030年間，40歲以上的人群中，慢性病患者人數將增長2倍甚至3倍，其快速增長主要集中在前十年。所有慢病負擔中，心血管病比重將超過50%，肺癌人數將增加5倍。

在專家看來，加大投入抑制慢性病十分必要。「此前已有研究表明，每投入1元資金進行高血壓防治，就可以節約心腦血管治療費用8.59元。」國家心血管病中心教授王增武說。

以高血壓防控為例，2010年，針對貧困地區的高血壓患者，國家心血管病中心曾提請衛生部開展「全國貧困縣高血壓防控關愛行動」，對全國200個貧困縣免費提供三種基本藥物。當時測算的項目金額並不高。據王增武介紹，200個貧困縣只需5.5億元，涵蓋了對高血壓隨訪管理、健康教育及藥費等各個環節。但這一項目最終未能立項。

「總體的經費肯定還是緊張的。」王增武說，此次國家心血管病中心即將啟動的第五次高血壓流行病學調查，同樣經歷了經費的苦惱。該項目由科技部立項並提供資金，考慮到樣本量大、需時長以及大量的針對基層醫務人員的培訓工作，預算為9000多萬元，但實際批複的資金只有2000多萬元，巨大的資金缺口「只能後期再想辦法」。

不過，伴隨財政對公共衛生服務投入的不斷增加，公共衛生經費的使用效率也令專家們擔憂。「我們到現在都還沒有形成對公共衛生服務質量考核評估的標準。」中國疾病預防控制中心慢病中心副主任馬吉祥坦言，「現在地方報上來的數據好多都是虛的，我現在要知道實實在在的數是多少，知道自己有多差，才知道自己離目標還有多遠。」

公共衛生服務激勵機制也一直未能建立，激勵缺失帶來效率的低下。在日本等發達國家，為了減少未來可能發生的醫療費用，醫保是慢病防控的主要主導方，而非中國通過行政力量干預。

儘管人社部已經提出推行門診按人頭付費等新型付費方式，希望將患者的醫療費用變為醫療機構的成本，引導醫療機構為患者做好預防，但在全國還極少有地區真正施行。

在醫療機構仍然按項目付費的情況下，醫務人員更易傾向於增加醫療費用，而非減少。北京市一位社區衛生服務中心主任告訴財新記者，醫生根本沒有積極性去隨訪，只想在社區中心看病、開藥。

另外，本是中央財政撥付的專項經費，更屢有曝光被挪作他用。2011年5月，衛生部婦幼保健與社會衛生司司長秦懷金公開表示，一些地區存在擠占公共衛生服務經費的現象，「拿這筆錢買設備、搞基建等」。而施小明認為，這正是因為公共衛生資金的使用在管理上還是「盲區」，缺乏有效的監管。

目前，財政對公共衛生的投入實際上還在逐年加大中。國務院官方文件已明確，至2015年，公共衛生服務經費將提高至人均40元以上，而前述《規劃》也要求財政繼續加大投入，如果不能合理使用，這無疑都將是巨大的浪費。