頸部疼痛病案分析與治療

病例簡介：徐女士，50歲，家庭主婦。因近兩年自覺頸椎不適，尤其以左右旋轉終末端牽扯疼痛，未經正規醫院檢查及治療。自述於兩日前於美容院經按摩，刮痧後次日晨起頸椎僵硬，活動受限，尤其左右轉頭不能，枕後區域發緊，打噴嚏，轉頭疼痛並向頭頂放射。VAS評分10/10分。

從徐女士的主訴中我們可以看到主要困擾的兩個問題是疼痛和轉頭受限，而疼痛往往是果，真正需要解決的是往往是轉頭受限這個問題。

在接下來評估的過程中我發現徐女士：肩胛骨上抬，肩胛提肌適應性縮短，緊張，起點壓痛明顯。左側胸鎖乳突肌緊張，壓痛。枕下肌群壓痛。頸椎活動度受限，尤其以左右轉頭不能伴疼痛，活動嚴重受限，左側斜方肌抗阻疼痛明顯。

那麼究竟哪些因素會造成頸椎的旋轉功能受限？我們先從關節運動學的角度來看頸椎的旋轉是怎麼發生的：

正常情況下我們的視野可以達到360度，這主要歸功於頭頸區域的兩側轉動各約90度加上眼睛在水平面的150~160度的視野角度。而頸椎一側90度的轉動其中一半發生在寰樞關節（水平的寰椎繞著垂直的齒狀突產生一個同向的轉動和滑動）。頸椎活動的另外1/2主要是由第2-7體椎小面關節的斜向走向所引導，並伴隨一個微側彎的耦合運動。在旋轉的過程中對側上一節單側的小面關節相對於下一節的關節面做出向上向前的滑動、同側自然出現向下、向後的滑動，椎體轉向同側，棘突向反方向運動。

頸椎的旋轉由上頸段和下頸段的共同運動所組成，那麼到底是上頸段的受限還是下頸段小面關節的紊亂。通過以寰樞關節活動度測試和C2-C7小關節面活動度測試可以辨別：

1）寰樞關節活動度測試：

擺位：將患者擺在仰卧位

操作：將患者的頸部屈曲到底，固定下頸段，使C2以下各頸椎間不能做出旋轉的動作，再將患者頭部轉向兩側，此時的旋轉全部發生在寰椎和樞椎之間，若左右兩側旋轉活動不相等，代表角度小的一側可能有寰樞椎旋轉受限問題。

2）C2-C7小關節面活動度測試：一般通過患者頸椎運動時觀察和觸診來確定具體受限節段。

當對徐女士執行該測試時發現活動度極小，且異常疼痛，VAS評分:10/10。

治療策略：通過手法治療減輕疼痛，恢復頸椎活動度，增加肌肉柔軟度和力量

治療。

（1）枕下肌群放鬆

由於剛開始活動異常疼痛，所以只好先從放鬆枕下肌群開始，肌肉放鬆後，再讓其轉頭，旋轉恢復到20度左右，但是疼痛並沒有緩解。

（2）關節鬆動

從檢查中發現徐女士寰樞關節旋轉明顯受限，我專門針對寰樞關節旋轉進行關節鬆動術。

擺位：患者坐位

①C1-2 鬆動術

操作：左手控制C2棘突，環保頭頂，在患者可以忍受的範圍內小幅度，快頻率的來迴轉動。（如圖1）

②寰樞關節動態鬆動

操作：左手抵住第二椎體棘突向左推，同時右手環保患者頭部緩慢向右旋轉。此時患者感覺旋轉明顯輕鬆，在旋轉的終末端讓其停留十秒鐘。反覆五次以後，再讓其主動轉頭主訴明顯輕鬆（達60度），疼痛也明顯緩解（VAS:4/10）。

兩邊依次鬆動後，再執行上頸段旋轉測試時發現左右兩側旋轉恢復到40度左右。

在執行完寰樞關節的鬆動後患者頸椎旋轉活動雖然有所改善，但並沒有完全恢復，接下來依據頸椎旋時小面關節運動的方向對下頸段C5-7-T1小面關節依次鬆動（如圖2，參考文獻2）治療結束後再讓患者轉頭，主訴活動基本自如（ROM:左：80度，右70度）。

（3）肩胛提肌牽伸

肩胛提肌的牽伸，左右各三組，一組持續30秒。再執行左側肩胛提肌肌力測試時，疼痛明顯緩解(VAS：4/10)。讓患者在疼痛可以忍受的範圍內用力執行左側肩胛提肌的等長收縮，可以慢慢明顯感覺到患者的力量逐漸增加。（通過患者自主的等長收縮可以達到肌肉放鬆，調整關節位置不正確，增加活動度以及減少關節疼痛與活動限制的目的）。三組等長收縮放鬆後再進行測試時基本沒有疼痛，再讓其轉頭時，主訴左側基本正常，右側在終末端稍有卡頓，伴疼痛2/10。後續增加頸深屈肌肌力訓練，鞏固治療，活動基本自如，旋轉疼痛消失。

由此例患者我們可以看出針對一般的頸痛患者且伴隨明顯的活動度受限的處理原則為針對受限關節進行關節鬆動術，且旋轉受限若起始端受限(前50%)則考慮C1-2，末端受限則(末端20%)主要考慮C6-7-T1。

參考文獻：

[1]Paul Jackson Mansfiled .基礎肌動學[M].郭怡良（譯者），李映琪(譯者).

[2]徐阿田、曹昭懿.骨科物理治療學[M].和楓書局出版，第一版；3-14.

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