牟建軍:早期聯合降壓是減少心血管事件的硬道理

07-17

「高血壓是心血管疾病最重要的危險因素，若給予降壓治療，隨著血壓水平的下降，腦卒中、主要心血管事件的死亡率都呈連續的下降趨勢。」西安交通大學第一附屬醫院牟建軍教授指出，世界各國的高血壓指南都強調高血壓降壓並維持達標是減少心血管事件的硬道理。

「SPRINT研究的結果雖然仍有許多爭議，但這一研究是有跨時代意義的。」牟建軍教授如是說。其目的是為了檢測將SBP降到〈120mmHg是否可以減少心血管疾病事件。實驗分別將血壓降到120mmHg和110mmHg進行了比較並發現，降更低的一組無論是主要的心血管事件、全因死亡或者心力衰竭的風險都大幅度的降低。這個研究帶了的啟示是：早期聯合強化治療可以實現早期達標、持續達標，帶來更多的臨床獲益。我國以及台灣的指南中都強調了早期降壓早期達標臨床獲益臨床重要性。

牟建軍教授告訴我們：「早期達標的臨床意義是在安全耐受的前提下，讓患者血壓儘早達標，可以獲得更好的臨床預後。早起聯合降壓可顯著的減少心血管的風險，同時可以提高病人治療信心和依從性。」

VALUE研究發現，早期一個月達標可顯著降低心腦血管終點。

高血壓疾病鏈進程中越早達標，越多獲益。早期啟動降壓並達標，所帶了的臨床獲益是最高最強的。它可早期逆轉靶器官的損害。這基於早期達標的理論基礎——降壓記憶效應。機體根據最初的治療水平產生了記憶，並做出相應的持久的反應。早期強化降壓治療，對高血壓患者所帶來的益處在停止強化治療若干年後仍有體現，這種現象稱為「代謝記憶效應」。

牟建軍教授還提出，早期達標可提高患者的依從性。患者的依從性管理是高血壓管理的重要環節。

一項研究調查了醫生對達標時間的期望是2-4周內血壓達標，病人對降壓時間的期望是1-2周內起效，指南也指示在4周內達標。研究發現，數周內血壓達標，患者依從性更高治療更積極。「在治療初期，血壓有明顯下降，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會對患者產生積極的心理影響。」牟建軍教授表示。

提高依從性能顯著減少患者心血管風險，也是高血壓優化管理的核心環節。早期達標，能儘早改善血管病變，儘早阻斷高血壓與血管間相互作用的惡性循環，顯著減少心腦血管事件，提高病人治療信心和依從性，提升治療信心，減少停葯率，並減少達標所需花費。

起始聯合治療有助於高血壓人群早期達標。牟建軍教授重點推薦使用固定復方製劑。固定復方製劑的適應人群是：2級及以上高血壓患者；高危心血管風險患者；血壓超過目標值20/10mmHg。他指出，固定復方製劑較「自由聯合」更早達標，固定復方製劑較「自由聯合」顯著提高患者24%的治療依從性，是實現「更早達標，更多獲益」的治療學需求。

在應用固定復方製劑中：RAAS+CCB（A+C）或RAAS+HCTZ(A+D)存在很大的爭議。

A（ACEI或者ARB）+D（噻嗪類利尿劑）聯合優於A+C（二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）聯合的理由：

1、我國高血壓人群普遍攝入鹽超標並且對鹽敏感，易導致鈉瀦留，利尿劑可增加鈉的排泄，從而降低鈉瀦留；

2、由於腎臟存在壓力性利鈉機制，任何降壓藥治療使血壓降低時，均可導致鈉瀦留增加，從而降低降壓治療的療效；

3、利尿劑能夠加強其他抗高血壓藥物的降壓療效，形成優勢互補，其強化作用依賴於利尿劑減少體液容量以及預防其他降壓藥應用後液體瀦留作用；

4、臨床實踐和循證證據在減少重點事件的循證醫學證據中ACEI+D、ACEI+CCB、ARB+D有循證證據，唯有ARB+CCB沒有循證證據。

AHA科學建議，更強調以噻嗪類利尿劑為基礎的聯合治療，ARB+CCB的聯合方案未得到推薦。CHIEF研究指出，含利尿劑聯合治療方案可使中國患者早期達標。

A+D聯合的固定復方製劑中百普樂有很好的降壓效果。這是因為百普樂獨特的三重機制，（RAS抑制、利尿作用和血管擴張）更有效針對高血壓的多重病因。吲達帕胺有獨特的雙重機制（利尿作用和血管擴張）。其降壓作用更強，持久時間更強，吲達帕胺較氫氯噻嗪心血管保護作用更佳。