【入路】3D手術入路-遠外側入路解剖圖集-step by step

Emilio González Martínez; EugenioCárdenas Ruiz-Valdepe?as; Jose García Cosamalón; et.al

簡介

遠外側入路用於處理位於腦幹腹外側以及上位頸髓的病變。這種入路需要切除枕骨包括同側枕髁、寰椎後弓後部。神經外科醫生可以確認解剖標誌以避免神經血管損傷，特別是椎動脈和舌下神經。

枕髁是枕骨與寰椎關節面相結合的區域。枕髁為一向下的凸面，通與髁後靜脈的後孔相關聯。

舌下神經管穿過枕髁基底部，方向為由後向前、由內到外，舌下神經由此穿過出顱。顱內出口區位於枕髁後方腹側8mm和前方背側21mm處。舌下神經與矢狀面呈45°角向前外側走行。舌下神經管顱內口的外側界大約在枕髁後1/3處。

從枕骨大孔內側觀察舌下神經管。

Step 0: 體位

患者取「公園長凳」體位，頭部屈曲至下巴距離胸骨1cm，向病變對側旋轉，向對側肩膀外側屈曲30°以增大寰椎和枕骨大孔的角度。

Step 1: 皮膚

Step 1A

必須確認的三個重要的解剖標誌：枕外隆凸和乳突（接下圖）

Step 1b

（接上圖）和C1的橫突，在下頜后角和乳突尖之間可觸及。

Step 1c

頭皮切口採用反轉的馬蹄形切口。由枕外隆凸下5cm開始沿中線上升至上項線上方，然後沿胸鎖乳突肌後緣下降，最後止於C1外側塊下方5cm處。在神經外科手術實際操作中，皮瓣和肌肉一起翻轉，本文出於教學目的，將它們分開。

Step 2: 肌肉

Step 2a

通常肌肉都按一層解剖開來，本文為教學，將其逐層分離。首先，將皮膚和皮下組織翻開後，淺筋膜及枕動脈暴露出來。

Step 2b

外側為胸鎖乳突肌，內側為斜方肌，共同構成第一層肌肉。胸鎖乳突肌上方附著於乳突尖和上項線外側部分，然後向前下方附著於鎖骨和胸骨柄。斜方肌附著於上項線、枕外隆凸以及頸後韌帶。

Step 2c

頭夾肌在胸鎖乳突肌下面。它起自乳突尖向內下方止於項韌帶下半部。頭半棘肌位於頭夾肌的內側下方，它上附於上、下項線之間，下止於C4、C5、C6的橫突。

Step 2d

分離頭夾肌後可見枕動脈。它是頸外動脈的一個分支，常出現在下頜角水平距離頸動脈分叉處20mm左右，上升並向後走行，首先穿行於頭外側直肌之間，然後走行於上斜肌和二腹肌後面之間，枕靜脈與其伴行。根據位於乳突切跡內側的枕動脈溝是否存在，可以推斷它的兩種走行路徑。如果枕動脈溝不存在，枕動脈走行於頭最長肌表面；相反，如果有枕動脈溝，那麼枕動脈走行於頭最長肌深面。

Step 3: 枕下三角

Step 3a

枕下三角是由一層緻密的纖維脂肪組織覆蓋。上外側為上斜肌，下方為下斜肌，內側為頭後大直肌。其內有椎動脈水平部和C1神經，位於寰椎後弓上表面的椎動脈溝內。

Step 3b

圖為移除C1和C2椎板外側後，枕下三角所見。

Step 3c

C1橫突和腦膜入口之間的椎動脈段分出肌支和腦膜後動脈，將這兩支電凝是安全的。PICA偶爾會起自硬膜外段，術中可能不慎造成損傷。

Step 3d: 椎動脈轉位

椎動脈轉位後，磨除枕髁更容易也更安全。為進行椎動脈轉位，需要打開C1橫突空並將動脈向內下方移動。

Step 4: 開顱

枕下開顱的骨瓣範圍：上方始於下項線，下方到枕大孔後緣，外側一直到枕髁。

Step 5: 硬膜內解剖

Step 5a: 打開硬膜

硬膜切開採用曲線切口，從乙狀竇後到C2椎板切開，內側外側均懸吊固定。如果必須進入橋小腦角區，硬膜切口可延伸至橫竇和乙狀竇的交匯點。

Step 5b: 磨除枕髁之前

雖然硬膜切開是磨除枕髁後進行的，但在這之前，已經將硬膜打開以暴露神經血管結構。舌下神經起自橄欖前溝，向外側行走入舌下神經管。從圖中角度觀察，舌下神經被副神經根覆蓋。

Step 5c: 磨除枕髁後

髁後導靜脈行走於頸靜脈球與硬膜外靜脈複合體之間，必要情況下可以允許損傷並止血。枕骨髁切除程度有很大的不同，雖然切除後內側1/3對於腹外側腫瘤已經足夠。如果超過50％的枕髁被切除，那麼顱頸關節將不穩定，需要另行枕頸融合術穩定。

Step 5d: 遠外側入路下的CPA

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