用藥 | 談談β受體阻滯劑的禁忌症

作者：李鴻政 來源：醫學界呼吸頻道

這樣子說吧，我們最常用的β受體阻滯劑無疑是倍他樂克（美托洛爾）和康忻（比索洛爾），這不是廣告，只是陳述一個現象。所以本文實際上也是講這兩者的事兒。它們哥倆雖然能代表大部分該類藥物，但並非全部，比如卡維地洛就不同。

β受體阻滯劑的適應症我們講的非常多了，這裡不做贅述，而是講講它們的禁忌症，看看到底哪些是真的禁忌症，哪些是「假」的禁忌症。由於這些東西都不是靠耍嘴皮子就能勝訴的，所以本文決定引用具有重要參考價值的文獻加以佐證小弟的觀點。

臨床上用倍他樂克還是非常多的，呼吸科可能更常用康忻，因為康忻的選擇性更高，對支氣管的影響可能更小。為了方便我們進一步討論，小弟先把有關禁忌症資料貼出來：

證據說話

首先亮相的當然是說明書：倍他樂克（美托洛爾）的說明書禁忌症提到：心源性休克、病態竇房結綜合征、II&III度房室傳導阻滯，不穩定的、失代償的心力衰竭（肺水腫、低灌注或低血壓）等，伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾病。當然，對於β受體阻滯劑過敏當然是禁忌。

然後是權威專著--第十七版《新編藥物學》，這本著作提到美托洛爾的禁忌症：II/III度房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、低血壓、孕婦、對洋地黃無效的心衰患者。

再次是我們的全國統編八年制醫學教材《藥理學》（第二版）：禁用於嚴重左心室功能不全、竇性心動過緩、中度房室傳導阻滯和支氣管哮喘患者，心肌梗死患者及肝功能不全者應慎用--非選擇性β受體阻滯劑有時可誘發或加重哮喘急性發作，甚至危及生命，選擇性β1受體阻斷劑此作用較弱，因此哮喘患者禁用非選擇性β受體阻斷葯，應用選擇性β1受體阻斷劑也應慎重，選擇性β1受體阻斷劑（如美托洛爾）一般不誘發或加重哮喘，但這些藥物的選擇性往往是相對的，故對哮喘者仍應慎用。

根據以上三個非常具有參考意義的資料我們可以得知：II/III度房室傳導阻滯、病竇、失代償的心力衰竭這三個絕對是禁忌症，毫無疑問。

提出問題

但現在有疑問的問題至少有3個：（1）支氣管哮喘到底算不算倍他樂克的禁忌症？（2）慢性阻塞性肺疾病算禁忌症嗎？（3）伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾病真的是倍他樂克的禁忌症嗎？

《藥理學》並沒有把哮喘列為禁忌症，只是說要慎重使用；而說明書根本沒有提這個問題，但不忘在後面補一句：對於對支氣管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，應同時給予足夠的擴支氣管治療。看來，說明書不認為哮喘是禁忌症。而《新編藥物學》也沒有把哮喘列為禁忌症，只是在外面的注意事項中寫道：嚴重支氣管痙攣患者慎用，哮喘患者不宜大劑量應用，一般劑量時也分為3~4次用。

但臨床上，尤其不是呼吸科的同學，很多會把哮喘（不管輕重）一律認為是倍他樂克的禁忌症，該使用倍他樂克的時候而束手束腳，投鼠忌器，實在憋屈。哮喘禁用普萘洛爾，這無可厚非，禁用美托洛爾則顯得過激了，在充分使用β受體激動劑等擴支氣管藥物的前提下，使用倍他樂克或康忻應該是可以考慮的，之所以叫慎重，就是說要權衡利弊。可以小劑量開始，摸著石頭過河，這可能更加符合我們的行為習慣。

那麼對於慢性阻塞性肺疾病（COPD），倍他樂克是禁忌症嗎？

啊，這個答案相對哮喘而言是比較清晰的，否！近年來很多指南紛紛指出：心衰、缺血性心臟病、高血壓等等患者，如果合併COPD,可以使用高選擇β1受體阻滯劑，比如比索洛爾、美托洛爾等。事實上，我們在臨床上對於合併COPD的需要使用該類藥物的患者還是使用的，比如降壓，比如抗心衰，比如控制心率等，比較靠譜。呼吸科同學應該都知道倍他樂克不是COPD的禁忌，但不是呼吸科的同學都知道嗎？

最後一個問題：假如一個下肢動脈硬化閉塞症的患者有高血壓，能使用倍他樂克降壓嗎？或者他/她心率較快，能用倍他樂克控制心率嗎？

這是個很現實很臨床的問題，我們自己病房就有過很多這樣的患者，從以上三處參考文獻來說，只有說明書提到：伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾病是倍他樂克的禁忌症。

另外兩處參考資料都沒有提及這個問題。從倍他樂克的藥理學性質上來說，它可以阻斷血管平滑肌的β2受體（雖然倍他樂克是選擇性β1阻滯劑，但多少還是有點β2阻斷的），這樣就可以引起間歇性跛行或雷諾病，甚至產生腳趾潰爛和壞死。這樣一來，似乎倍他樂克也應該成為禁忌症，最起碼應該是慎重使用才對。可事實上，這兩本《藥理學》都沒有這樣將其列為禁忌症。也確實是這樣，現在的證據認為：輕中度外周血管病患者，可以放心使用倍他樂克等選擇性β1受體阻滯劑。假如一個老年患者，嚴重下肢動脈硬化閉塞症，足部已經潰爛發黑，疼痛，剛好患者其他病情決定必須要用倍他樂克，這時候你是否使用倍他樂克呢？

嘿嘿，有興趣的同學可以自己找相關資料來看看。