感悟經方的魅力

感悟經方的魅力馮世綸 衛生部中日友好醫院 北京市胡希恕名家研究室《傷寒》以方名證，是古人長期醫療經驗的總結，也是經方發展的特點。隨著臨床經方治病經驗的不斷積累，我們就會越來越感悟到經方的無窮魅力。第一次跟隨胡希恕先生抄方，見其一上午診治30人許，他診完後常叮囑：「此患者用大柴胡湯合桂枝茯苓丸；這個病人用五苓散……」因熟悉了用經絡臟腑辨證，感到胡老治病奇特，貿然問之：「老師，您怎麼不辨證啊？」已顯疲憊的胡老微微一笑：「慢慢給您講吧！」聽胡老星期天講授經方知識，才啟開認識方證之門，漸漸意識到中醫還存在經方醫學體系。不過幾經春秋，仍感對方證認識浮淺，還須進行深入探討，今出示不成熟的看法，望與同道共切磋。方證是《傷寒雜病論》的基本構成歷代皆重視《傷寒雜病論》(以下簡稱《傷寒》)的方證研究，是因書中出現了方證概念，其主要內容以方名證，如桂枝證（第３４條）（趙開美本以下同）、柴胡證（第１０４條）等名稱，是以方名證的範例。《傷寒》主要構成內容是「證以方名，名由證立，有一證必有一方，有是證必有是方，方證一體」的諸多方證，是論述某方劑的適應證即某方證，如桂枝湯方證、麻黃湯方證、承氣湯方證等。凡讀過《傷寒》的人都清楚，它的主要內容是２60多個方劑和其適應證，故有人把仲景書以方類證述其概要，如柯韻伯的《傷寒論注》、吉益東洞的《類聚方》、胡希恕的《經方傳真》等，把《傷寒》書中有關每一方證集中在一起，考證體悟每一方證，以便於進一步認識和臨床運用其方證治病。《傷寒》以方名證的形成，是古人長期醫療經驗的總結，是經方發展的特點，也即構成《傷寒》的主要內容和理論體系的特點。方證概念不但見於《傷寒》，而且還見於《湯液經法》(簡稱《湯液》)、《神農本草經》(簡稱《本經》)，可見其起源在《傷寒》之前。通過仔細讀《傷寒》和考證可知，方證不但是《傷寒》成書的基礎，而且是《傷寒》理論的形成基礎，是經方醫學理論的基礎。方證起源於神農時代胡希恕先生指出，中醫治病的主要方法是辨證施治，而辨證主要是根據癥狀反應。傳說「神農一日遇七十毒，」是先民與疾病鬥爭寫照的縮影，標明我們的祖先，在尋找、積累應對疾病有效藥物時，經歷了反覆探索和艱苦漫長的歷程。在遠古時代，沒有文字時已心記口頭相傳，我們的祖先生活於大自然界，受四季氣候、黑夜白晝寒熱影響，難免生病，病後據反應出的癥狀，尋用對應有效藥物治療，漸漸積累了用什麼葯治療什麼證的經驗，這即方證的起源，在沒有文字的時代，心記口傳，當有文字時便記載成冊，其代表著作即《本經》。《本經》中「治寒以熱葯，治熱以寒葯」的論述，是說根據癥狀反應用相對應的藥物治療，反映了經方方證的起源，是根據人患病後出現的癥狀，以八綱辨證、以八綱辨葯，開創了以八綱辨證的經方醫學體系。《神農本草經》所記載：「麻黃，味苦，溫。主中風、傷寒頭痛」；「柴胡，味苦，平。主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新」；「大黃，味苦，寒。下瘀血……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷」……所記載365味葯，顯示了神農時代用藥總結，用單方葯治癒疾病的經驗總結，亦即用單方方證對應的經驗總結，反映了神農時代即用八綱理論，標誌了經方基礎理論的起源。《本經》對每味葯的性味，功能主治的記載，實質是以八綱理論的單方證，如「瓜蒂：味苦，寒。主治大水……咳逆上氣，食諸果不消，病在胸腹中。」而在《傷寒》以方證記載，即《金匱要略·痙濕暍》第27條：「太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之。」一物瓜蒂散方證，是淵源於《本經》瓜蒂的適應證。又如：「苦參：味苦，寒。主治心腹結氣……溺有餘瀝，逐水，除癰腫。」而在《傷寒》以方證記載，即《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》第11條：「蝕於下部則咽干，苦參湯主之。」又如：「烏頭：味辛，溫。主治中風，惡風洗洗，出汗，除寒濕痹。」在《傷寒》以方證記載，即《金匱要略·腹滿寒疝宿食》第17條：「腹痛，脈弦而緊，……即為寒疝，繞臍痛，若發則冷汗出、手足厥冷而脈沉緊者，以大烏頭煎主之。」另《傷寒》還有很多單方方證，如瓜蒂湯方證、千金麻黃醇酒湯方證、豬膚湯方證、甘草湯方證、百合洗方證、文蛤散證、狼牙湯證、大豬膽汁方證、紅藍花酒方證、雄黃熏方證、蛇床子散方證、訶梨勒散方證、雞屎白散方證、蜜煎導方證、燒褌散方證……《傷寒》記載有很多單方方證，說明其方證來源於《本經》，同時說明單方方證產生於遠古神農時代，至漢代逐漸豐富，且逐漸細化、標準化。《傷寒論》的主要內容是講方證對應，宋代高保衡、孫奇、林億等在宋刻《傷寒論》序寫到：「是仲景本伊尹之法，伊尹本神農本草之經」，道明了《神農本草經》、《湯液經法》、《傷寒論》一脈相承，即《傷寒論》的方證，包括單方方證和復方方證，是由《神農本草經》的單方方證及《湯液經法》的單復方方證發展而來。方證的積累發展產生了六經辨證由《本經》可知，古人先用單味葯治病，即積累了單方方證經驗，漸漸認識到，有些病需要二味、三味……組成方劑治療，這樣逐漸積累了用什麼復方，治療什麼證，即復方方證經驗，反映這一發展歷程者即《湯液》。該書在《漢書·藝文志·方技略》有「《湯液經法》三十二卷」記載，證明漢前確有此書，並簡述了經方醫學特點：「經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之於平；及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內傷，不見於外，是所獨失也。」更進一步說明，經方的復方亦是用藥物的寒熱溫涼，治療疾病的寒熱虛實，並明確了據疾病癥狀反應在表還是在里的不同，治用不同的方法，使疾病治癒。這裡的基本理論即沿用八綱，是與《本經》一脈相承。對於《傷寒》六經的來源，歷來存有爭議，李心機教授指出：「儘管業內的人士都在說著《傷寒論》，但是未必都認真地讀過和讀懂《傷寒論》。這是因為《傷寒論》研究史上的誤讀傳統」，是評述以《內經》釋《傷寒》、認為張仲景根據《內經》撰成《傷寒》、《傷寒》的六經來自於《內經》的錯誤認識。實際經方的六經來自用方證治病的經驗總結，即方證的不斷積累、不斷豐富及分類，孕育著六經辨證理論的形成，經方的六經並非出自《內經》。一些考證資料已說明，《傷寒》原序中有「撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚葯錄》、並《平脈辨證》」是王叔和加入，張仲景不是據《內經》撰寫《傷寒》，不是先有雞後有蛋的關係，而是由論廣《湯液》而成。生於張仲景稍後的皇甫謐確證了這一點，其《甲乙經·序》云：「伊尹以元聖之才，撰用《神農本草》以為《湯液》，漢張仲景《論廣湯液》為十數卷，用之多驗」。民國時期的楊紹伊考證指出：《湯液經法》一字無遺的保存在《傷寒》中。這樣可知，《傷寒》是由古代的方證發展而來，即其主要內容，是經由《本經》的單方證，發展到《湯液》的復方方證，又發展到《傷寒》的復方方證，而發展為六經辨證。這裡要探討的是，《本經》及《湯液》的方證都是八綱辨證，《傷寒》為六經辨證，那麼是怎樣由八綱發展為六經呢？此仔細讀仲景書則可得到解答：通過《湯液》和《傷寒》的方證對比研究，可求得考證。首先明了，從《傷寒》的構成看，對錶證的論治和對里證的論治佔據了絕大的篇幅，證治論述精詳，而對半表半里的論治較少而不完善，其中顯示了前輩醫家先認識表證和里證，後認識半表半里證，一些條文顯示了其軌跡，如《傷寒》第９７條：「血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，……小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。」及第148條：「傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。……此為半在里半在外也」，提供了有力證據。考證經方發展史說明，漢以前的方證運用，由單方至復方有著漫長的歷史過程，理論一直沿用八綱，即《漢書·藝文志·方技略》所記載「本草石之寒溫，量疾病之淺深，」即病位概念只有表和里，治療，在表用汗法，在里用吐下法。但發展至《傷寒》增加了半表半里病位概念，而治療增加了和法，因使八綱辨證上升至六經辨證。仲景最偉大功績之一，是總結出半表半里理念，由此創建了六經辨證體系。胡希恕先生通過長期研究《傷寒》，根據提綱及全書內容，以「始終理會」的方法研究經方理論，率先提出：仲景書本與《內經》無關，《傷寒》的六經來自八綱。方證的科學內涵評價一門醫學理論是否科學，主要看其理論是否能正確指導臨床，是否療效確切，而經方、《傷寒》的科學性為世界共認，應當指出的是，其中的方證是決定療效的關鍵。有人懷疑中醫不科學，經方的方證不過是經驗之方而已，不具科學性，其主要原因是對中醫，尤其是經方發展史缺乏認識，對經方理論缺乏認識，這裡首先要解讀方證的科學內涵。1．方證本八綱之理：方證體現了八綱辨證，從《本經》和《湯液》及《傷寒》看，可知經方的每一方證，不同於一般的方劑，它既代表了該方藥物的組成，亦包括了該方的適應證候。更值得注意的是，標明方葯功用性能者為「本草石之寒溫」，即以八綱為基礎理論，標明證候特點者為「量疾病的淺深」，亦以八綱為理論。經方實踐者通過臨床反覆觀察，把有效方證記錄下來，每一個方證都是經過幾代、幾十代反覆實踐、反覆驗證取得的經驗總結，其科學性通過了歷史的考驗。可知方證之方，是經歷史考驗之方，證是經歷史考證之證，方證既涵方葯，亦涵相適應的證，既有理，亦有法，故吉益東洞在《方極》自序中云：「夫仲景之為方也有法，方證相對也。」對「法」的概念，胡希恕先生解釋到：「所謂法者，別陰陽、明六經、辨證辨脈、適宜的制裁方葯之謂」。由此可知方證對應本身即是特有的理論，且有深刻的科學內涵。這裡說明了方證即涵方證對應、方證相應、方證相對之理。這裡順便要提到的是，有人看到吉益東洞在《方極》提出方證相對，因謂方證相對是吉益東洞首先提出；又有人謂孫思邈先提出……這亦是對方證的認識不清所致，我們已知方證的起源為神農時代，自然可知，方證相對即始於神農時代。同時還要注意的是，有些人，凡謂中醫理論，必以五行六氣、經絡臟腑等籠罩貫穿，《傷寒》、日本的方證對應派無是說，因謂「沒有理論」；或見《傷寒》有六經名，則認為其理論來自於《內經》……這主要是不懂得中醫有不同的學術派系，經方之祖為八綱，以五行六氣解《傷寒》，恰是楊紹伊所稱「不數伊尹而數岐黃，何異家乘不系祖禰而譜牒東鄰也」，造成誤解的原因不止一端，但最主要是對方證認識不足。2．方證是辨證的尖端：學習《傷寒》的主要功夫，重在掌握各個方證，後世許多經方家對此皆有論述，如陳修園在《長沙方歌括》指出：「大抵入手功夫，即以伊聖之方為據，有此病，必用此方……論中桂枝證、麻黃證、柴胡證、承氣證等以方名證，明明提出大眼目。」因此，辨方證是六經辨證、八綱辨證的繼續，是更具體、更進一步的辨證，中醫治病有無療效，其主要關鍵，就在於辨方證是否正確。方證相應是臨床治病取效的前提，故經方大師胡希恕先生，把辨方證稱之為最高一層、最精尖辨證，把辨方證稱之為辨證的尖端，並指出家傳秘方亦屬辨方證，謂：「眾所周知，農村常有以家藏秘方專治某病者，雖於辨證論治毫無所知，但於其秘方的應用，確心中有數(掌握適應證)因而往往有驗。不過讀者於此必須注意，凡是有驗方劑，無論用者知與不知，若分析其主治（即方證），則均屬六經八綱的細目，這是可以斷言的。」辨方證的科學性、學術價值，不但為遵用方證理論者所證實，而且也為不遵用其理論者所反證。如日本的「小柴胡湯副作用死亡事件」，震驚日本，耐人尋味，漢方研究者栗島行春指出：「讓慢性肝炎、肝硬化等患者長期服用小柴胡湯，發生間質性肺炎、死亡，是由一個追求名利的醫師發表論文開始的……是不學習中醫理論，只用西醫的病名來決定處方的結果，是研究失敗的根本，而把責任諉過於小柴胡湯有副作用，是錯上加錯。」更強調了「讓沒有了小柴胡湯方證的患者，長期服用小柴胡湯」是造成間質性肺炎的根本原因。《傷寒》是中醫經方辨證論治體系，更講求辨方證，全書主要講辨方證，第317條方後附：「病皆與方相應者，乃服之，」這是後人的注釋，是對方證的認知。論中對小柴胡湯的用法有明確說明：血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入……往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。早已明確指出，沒有小柴胡湯方證就不能服用該方葯。「小柴胡湯副作用死亡事件」的發生，主要原因是不辨方證，以血的教訓說明了辨方證的重要性、科學性。方證對應不是對號入座方證對應不是簡單的對號入座，有人謂：「方證對應即對號入座」，即只根據《傷寒論》原文機械低級套用，這都是未讀或未讀懂《傷寒論》實質所致。實際《傷寒論》398條、112方證，加上《金匱要略》約合260餘方證，都是在講方證對應之道。它不但包含了方葯與證對應，還內涵了藥量與病情對應，還內涵了煎服法與病情對應。葯與證對應：仲景書的特點是以方名證，如桂枝湯加減的方證有36個，其他方證用桂枝者40個，書中不用「桂枝湯加減」，而特各起方名，意在方證對應。藥量與病情對應：對方證對應的理解，還要認識到，不僅是藥味與癥狀相應，還包含了藥量與病情的嚴格對應。近日治癒一則痹證值得深思：患者劉某，男，65歲，2010年11月13日初診：雙膝關節痛，左膝為重，無四逆，口中和，無汗出，多年耳鳴，大便日2行，苔白根膩，脈細弦。六經辨證為少陰太陰合病，辨方證為桂枝加苓術附湯方證，初診川附子用10克，服一周未見變化，二診川附子用15克，服一周仍未見變化；三診增川附子18克、四診增川附子為25克，皆無明顯變化，當五診川附子用30克時，則關節痛全然消失。類似治驗在臨床屢見不鮮，實際歷代前輩有深刻體會，此在《傷寒論》亦有詳細說明。如四逆湯與通脈四逆湯的藥味組成是相同的，但卻稱謂兩個不同的方名，這是因其適應證的不同，(見第225條：「脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之」，用藥：甘草(炙)，二兩乾薑一兩半，附子(生用，去皮，破八片)，一枚；第317條：「少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛、或乾嘔、或咽痛、或利止脈不出者，通脈四逆湯主之」。用藥：甘草(炙)，二兩，乾薑三兩，強人可四兩，附子(生用，去皮，破八片)，大者一枚)。四逆湯與通脈四逆湯的藥味組成是相同的，但通脈四逆湯比四逆湯病情更重，即更虛寒，故附子、乾薑用量皆大。煎服法與病情對應：《傷寒》有很多煎服法說明，體現了方證對應豐富的科學內涵，如桂枝湯的煎服法：「以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，歠熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病瘥，停後服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑」。如此詳細的煎服法在告訴我們什麼呢？很顯然是在標明，臨床根據癥狀辨明了桂枝湯方證，但適應的劑量必須恰到好處，服多服少都不能愈病，《傷寒》中有多條論述，如20條：「太陽病，發汗，遂漏不止」、第25條：「服桂枝湯，大汗出」；第26條：「服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解」。更值得注意的是，論中的桂枝加桂湯方證、桂枝去芍藥湯方證、桂枝加芍藥湯方證、桂枝麻黃各半湯方證……都是在反覆講述方與證對應，方證對應不僅指方葯的組成，更強調藥量與病情的對應。由於經方的方證來自臨床實踐，不論是經方派，還是時方派，都注重其應用和研究，對其認識也就不斷深化，逐漸認識到方證的科學性。如沈自尹認為：「從廣義上說，以湯方辨證亦屬辨證範圍，故稱之為方劑辨證……，以藥物的系統──方，來調節病理的系統──證，尋找方劑效應值的一體化，就是方劑辨證的涵義所在……一定意義上說，它可概括整個辨證施治的內容。」這裡很清楚地指出了，辨方證不是簡單的對號入座，而是更詳細、更具體、更全面的辨證論治。不少人認識到了辨方證的重要意義，中藥治病，不在用藥味多少、藥量輕重，而在方證相適應、對應。如何天麟說：「在臨證處方時，一般認為對『症』下藥療效較好，實際亦不盡然。筆者曾治一女孩，因感寒而發熱喘咳，脈浮，苔白，初投小青龍湯加杏仁兩劑，熱平，咳減，但喘仍作，小便甚少。二診見原方已效，乃加茯苓利水，服後病不減而尿仍少。三診，前方去麻黃續服，喘咳止，小便亦暢；岳美中治一婦女，慢性腎炎，血尿、尿頻、腰痛，投豬苓湯三劑而愈。月余，病又複發，因慮其虛，增入山藥一味，病反轉重，復用豬苓湯原方而效。後病再複發，又增海金沙一味，竟又不效，再用豬苓湯原方而效。於此獲得更大啟發，正如《沈括良方·自序》所說：葯之單用為易知，葯之復用為難知。世之處方者，以一葯為不足，又以眾葯益之，殊不知葯之有相使者、相反者，有相合而性易者，可知方有常方，法無常法，在辨證論治基礎上，執一法不如守一方」。是說辨方證一定要準確，加減用藥也要像桂枝加桂湯那樣要對證，而不是對症、對病。我國曆來重視方劑和其適應證的研究，後世方如潮湧出現，皆是證明，如《千金要方》、《和劑局方》、《太平聖惠方》等等，其內容主要是講方證。《傷寒》因不但有方證經驗，而且還有完整的理論體系，因此在國內外廣為傳播，尤其對日本漢方醫學影響深遠。日本明治維新時期，決策者要取消漢方醫，當時身為西醫的湯本求真先生，眼看著親生女兒因腹瀉用西藥治療無效被奪去生命，因之悲憤感慨不已，敢冒天下大之不韙轉而發奮學習經方(初讀《醫界鐵椎》)，臨床應用效如桴鼓，並結合臨床體驗，著成了《皇漢醫學》，於是又使日本的漢方醫學重振旗鼓，使方證對應派成為日本的主流派。也有人從臨床和實驗室探討了方證對應關係。如伊藤嘉紀通過五苓散方證的研究認為：五苓散方證的病理狀態，是滲透壓調節點的降低，其利尿作用是通過調整調節點來恢復水液代謝正常的。給正常人和動物服五苓散看不到利尿現象，如讓人和動物出大量汗，造成津傷表虛出現五苓散方證後，再給服五苓散，則看到明顯的利尿作用。因而，認為五苓散與五苓散方證之間，存在著特異的方證對應關係。藤平健在論述出血病的治療時指出，中醫的處方，是由幾個生葯組成發揮一獨特治療效果的方劑，這個處方可看作一個齒輪，而出血病表現各種癥狀，這些不同的癥狀好似不同的齒輪，兩者如能緊密咬合，則可使疾病很快治癒，如兩方面的齒輪咬合不緊，就像汽車中的齒輪咬合一樣，齒輪不合，則汽車不能開動，也就是說，治病方葯不對證，治療也就無效。以上可知，方證是由方葯和證候以八綱為基礎對應的理念，它起源於神農時代，方證的積累豐富，至漢代產生了六經辨證，形成了完整的六經辨證理論體系，以是可知，所謂經方，是以方證理論治病的醫藥學體系。經方辨證主要根據癥狀反應，六經辨證論治的實質，胡希恕先生歸納明確為「於患病人體一般的規律反應的基礎上，而適應整體，講求疾病的通治方法」。具體診治方法是：先辨八綱、六經，繼辨方證，求得方證對應治癒疾病，即方證和方證對應是經方的主要理論組成之一。以上是對經方方證的膚淺認識，由於歷史上諸多原因，對經方的方證和方證對應及諸多理論的認識尚未完善明了，有待同道共同切磋，有待進一步學習和提高。分
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