兒科補液三部曲

兒科補液三部曲之一小兒補液是兒科醫生的基本功，尤其是基層醫院，腹瀉的小兒特別多，更是要熟練掌握。補液問題一直是困擾大家的一個問題，特別是經驗不足的臨床醫生。這裡，我根據苗圃現有的補液資料，及其自己的理解，總結如下：補液三部曲。一、 首先，我們必須先判斷孩子的病情到底如何，屬於哪種脫水程度，以知道我們下一步的補液計劃。1、 程度性脫水判斷：輕度脫水： 由於身體內水分減少，患兒會稍感到口渴，有尿排出，檢查見患兒一般情況良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內側皮膚後回縮尚快。(輕度脫水最重要的判斷標準就是：有尿排出，一般情況可，哭時有淚)　　中度脫水： 患兒的出煩躁，易激惹；口渴想喝水，嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會拚命吸吮；醫學 教育網原創啼哭時淚少，尿量及次數也減少；檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌乾燥，捏起腹壁及大腿內側皮膚後回縮慢。(中度脫水主要的判斷標準： 開始煩躁，易激惹，哭時淚少，眼窩下陷)　 重度脫水： 患兒現為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷；口喝非常嚴重，啼哭時無淚流出，尿量及尿次數明顯數少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常乾燥；捏起腹壁及大腿內側皮膚後回縮很慢。(重度脫水判斷標準：精神萎靡，甚至昏睡。皮膚相當的乾燥，甚至出現了花紋，哭時無淚，無尿排出。)2、滲透性的判斷：低滲：血清鈉<130mmol/L；(初期並未有口渴癥狀，但是極易發生腦水腫)等滲：血清鈉130－150mmol/L；高滲：血清鈉>150mmol/L。(口渴癥狀相當的明顯，高熱，煩躁、肌張力增高)小兒補液三部曲之二先前，我們已經了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了，那麼接下來，我們就應該了解，補什麼，補多少，怎麼補的問題了。一、 補什麼、補多少1、補液總量： 輕度失水：90-120ml/kg*d 中度失水：120-150 ml/kg*d 重度失水：150-180 ml/kg*d補液總量是由三部分組成的:一般需按累積損失量、繼續損失量和生理需要量計算。①累積損失量：指病後(如急性脫水)減輕之體重數量，這部分液體最主要。這部分液量可根據脫水程度加以估計。累積損失量也可按體表面積計算，輕度脫水為30-50ml/kg ，中度脫水為50-100ml/kg，重度脫水為100-150ml/kg。②繼續損失量：按實際損失補充，一般在禁食條件下為40ml/kg?d，非禁食狀態是30ml/kg。電解質包括鈉、氯及碳酸氫離子各40mmol/L。繼續損失量也可以用口服補液鹽(ORS)補充。③生理需要量： 生理需要量,即 基礎代謝：60-80ml/kg/day。但是，小兒若小於10kg，通常給以補充100ml/kg/day。2、量知道了，那麼給補什麼樣的液體呢？上次我們已經說過如果判斷脫水性質的問題了，現在就根據脫水的性質來判斷補充什麼液體。累計損失量的補充：根據脫水性質來給予低滲性脫水：2/3張液體等滲性脫水：1/2張液體高滲性托說：1/3-1/5張液體註：滲透壓越高，就應該給以張力越小的，以此來稀釋至等滲水平，而滲透性越低，則就給以張力大的液體。繼續損失量的補充： 通常給予1/3-1/2張液體生理需要量：通常給予1/4-1/5張液體二、 了解何為張力，如何配張力性的液體相信這是最讓大家頭疼的地方吧。很複雜，希望我們能把複雜變簡單吧。1、首先、讓我們來了解下我們平時用的液體都是什麼張力的0.9%Nacl：等張葡萄糖：無論濃度是多少，均沒有張力，因為葡萄糖都溶解了，並沒有離子，何來的張力呢，5%NaHCO3：3.5張1.4% NaHCO3:等張注意：所謂等張液，是指所用液體與紅細胞的張力相等。所謂等滲液，是指與血漿滲透壓近似。 等張跟等滲是不一樣的，葡萄糖是有滲透壓的，但是確實0張的。 2、各張力的液體都是由何配製的呢？（混合液張力=張力份數/混合液總份數）生理鹽水配液：等張：2：1含鈉液，由 0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3組成 （兩種都是等張的液體，所以當然合併起來也是等張的， 至於2：1，是指氯化鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）1/2張：有兩種：① 1：1含鈉液，由一分0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何濃度）組成（氯化鈉是等張的，而葡萄糖是0張的，兩者一合併：1份張力/兩份液體=1/2張）② 2：3：1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的 （混合液張力=3份張力/6份總量=1/2張）1/3張：1：2含鈉液，由一分0.9%Nacl 和兩份葡萄糖組成的 （混合液張力=1份張力/3份總量=1/3張）1/5張: 1:4含鈉液，由一分0.9%Nacl 和四份葡萄糖組成的 2/3張：4：3：2含鈉液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）高滲氯化鈉溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均為高濃度電解質溶液，3％NaCl主要用以糾正低鈉血症，10％NaCl多用以配製各種混合液。配液方式如下：（注意全都是10%的高滲氯化鈉）凡是鈉氯比為3:2的混合液，均可按照以下方法來配製: 公式1: 10%氯化鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×6% 公式2: 5%碳酸氫鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×9.3%或11.2乳酸鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×6% 公式3: 5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液總量-10%氯化鈉的液量-5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉的液量舉例配製 例一、配製等張液（2:1液）200ml，所需10%氯化鈉=200×1×6%=12ml，5%碳酸氫鈉=200×1×9.3%≈19ml，10%葡萄糖=200-12-19=169ml;例二、配製1/2張含鈉液（:2:1液）300ml，所需10%氯化鈉=300×1/2×6%=9ml，11.2%乳酸鈉=300×1/2×6%=9ml，10%葡萄糖=300-9-9=282ml;例三，配製2/3張含鈉液（4:3:2液）300ml，所需10%氯化鈉=300×2/3×6%=12ml，5%碳酸氫鈉=300×2/3×9.3%=19ml，10%葡萄糖=300-12-19=269ml;例四，配製1/3張含鈉液（6:2:1液）300ml，所需10%氯化鈉=300×1/3×6%=6ml，5%碳酸氫鈉=300×1/3×9.3%≈9ml，10%葡萄糖=300-6-9=285ml;例五，配製1/5張含鈉液300ml，所需10%氯化鈉=300×1/5×6%=3.6ml，5%碳酸氫鈉=300×1/5×9.3%≈5.6ml，10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。兒科補液三部曲之三：補液1、輕度脫水輕度脫水的患兒，一般在給以調節飲食、藥物控制外，只給予ORS,即口服補液鹽補充水分，輕度脫水口服補液量約是50-80ml/kg，在8-12小時內把累積損失量補足。脫水糾正後，將ORS等量稀釋後，根據需要隨意口服。注意：ORS是2/3張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用。2、中度及重度脫水中度及重度的患兒一般採用靜脈補液。⑴第一天的補液：補液量及補液種類，在第二曲已經說過了。在這裡需要強調的是：如果患兒中度脫水，出現明顯的循環障礙了，那麼必須先擴容，方法如下：1）用2：1等張含鈉液 20ml/kg，30～60分內靜脈推注或快速滴注。　　2）以補充累積丟失量為主的階段：若無微循環障礙，補液從此階段開始，如以擴容，累積丟失量應減去擴容量。　　 累積量=總量÷2--擴容量　　8～12小時滴入，8～10ml/kg.h3） 維持補液階段：　　餘量於16～18小時或5ml/kg.h輸注[舉例] 患兒，男，1歲，發育正常，診斷秋季腹瀉。PE：眼凹深陷，皮膚乾燥，哭時無淚，尿少脈速。根據病史，眼凹，皮膚彈性、循環情況、尿量（前訓）等指標判斷：重度低滲性脫水。1歲發育正常估計體重10kg輸液總量：180*10=1800ml,其中擴容20*10=200ml，累積損失量1800/2-200=700（補1/2總量）輸液步驟：第一步擴容，用1/2的含鈉液，（2：1含鈉液，由 0.9%Nacl 和5%NaHCO3組成）. 擴容總量是200ml，由2份的0.9%Nacl 和1份的5%NaHCO3組成。所以計算如下：每份：200/3=70ml鹽： 70*2=140ml鹽，鹼： 70ml鹼（1.4%NaHCO3）第二步補累積損失量700ml的4：3：2液，4：3：2含鈉液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）。故，所需量及算如下：700/9=77.7，大約為80鹽80*4=320ml糖 80*3=240糖鹼80*2=160鹼（1.4%NaHCO3）第三步補繼續損失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2：3：1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的。計算如下：900/6=150鹽 150*2=300ml 糖 150*3=450鹼 150ml（1.4%NaHCO3）第四步：兩補　　1）補鉀：　　見尿補鉀， 濃度低於0.3%， 0.15～0.3g/kg.日，需4～6天。　　2）補鈣，補鎂：補液過程中出現抽風，先補鈣，若無效，再補鎂。　　補鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg；補鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h⑵第二天及以後的補液　　經第一天的補液，脫水及電解質已糾正，第二天主要給以生理需要量及繼續損失量，繼續補鉀。　　1）一般為口服，病重或不能口服者靜脈補液。　　2）溶液的定性：　　生理需要量： 60～80ml/kg， 用1/5張；　　繼續丟失量：丟多少補多少，用1/2～1/3張。二者加起來1/3～1/4張，12～24小時均勻靜滴。大家可以根據上面的做法來計算第二天的補液量。這是一個很大的話題，限於本人的知識，本不想寫的，但朋友說想學液體療法，所以就寫了這個話題。所以此帖說的比較基本，沒辦法，我自己對於液體療法也不精通。其實教科書中都有許多篇幅來講液體療法，照書抄也沒意思，所以這裡只說我自已的理解，算是一種補充吧。懇請各位高手指導，小生有禮了。一：基礎問題：1. 張力的概念：這是個首先要明確的概念，許多人就是被這個問題給糊住的。張力指溶液在體內維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同於滲透壓。更明確的說是：不能自由出入細胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對於人體而言，鈉離子對維持體液滲透壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說的張力，幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應不同的需要。5%糖水是等滲的，但是0張力的，生理鹽水，5%糖鹽水都是等滲等張液。5% S B 是高滲液，所以兒科常配成1.4%作為等張液使用。2. 張力的類型：為了適應臨床不同需求，張力配製比較靈活，兒科醫生常會配製2：1溶液，等張液，1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。3. 張力溶液的配製：教科書中都不具體論述，所以臨床配起來感覺無從下手。基實也是有規律可循的。臨床常用10%氯化鈉（10ml/支），5% SB(10ml/支)與5%或10%的糖水等配比不同張力溶液。 10%氯化鈉相當於11倍的等張液 5% SB相當於3.5倍的等張液 明白了這兩個倍數關係，那配比就簡單多了，具體為何是如此倍數，說起來麻煩，不說也罷。2：1溶液：很簡單，只要記住100+6+10這個公式就是了。這個公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化鈉6ml +5% SB 10ml =2：1溶液，算起來就是：（6×11+10×3.5）÷116=1 ，根據這個公式，你可以靈活運用，想配多少量的2：1溶液都可以。其他類型的配比，舉兩個例子就能說明問題了：現在想配500ml的1/2張溶液，可以用500÷20=25ml 10%氯化鈉，即5% G S 500ml +10%氯化鈉25ml=1/2張。如想配1.4% S B ，只要把你想要用的5% SB量稀釋三倍即可，如現在想給一患兒用5% SB 20ml 配成1.4%，那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等張液。臨床配比時要考慮機體自身的調節水電解質平衡的能力，所以不必苛求精確。二：液體療法用於脫水要注意的問題液體療法多用於脫水，兒科的特點就是小兒易脫水，所以從某種意義上說，液體療法就是針對脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標準書中都有，這裡只是明確實際中10個問題。1. 判斷脫水以及其程度是根據臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質依靠的是血鈉。2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口乾程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點對象。3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕，也不要把營養不良的病兒估計過重。4. 低滲脫水，血鈉＜120mmol/L，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10 mmol/L5. 高滲性脫水是沒有循環血量不足的情況出現的，對此的補液，不能急於求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會使細胞內水腫。正確的做法是仍給於等張的2：1溶液擴容，而後再漸漸下降張力，使其過程有個梯度。6. 擴容一定要及時足量。特別是伴有休克的小兒，擴容是液體治療的關鍵，第一步不成功，那補液方案全盤皆輸。2：1溶液是經典擴容液、10—20ml/kg是標準量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小時擴容成功是生命關。擴容就像搶救農藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那麼達到擴容化的指標是什麼呢？面部轉紅、呼吸平穩、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升乾燥度減輕、哭聲有力、出現小便、血壓上升。這些就是指標。對於一次擴容不成功的，不要拘於20ml/kg的量，再次評估後再次擴容，所有這一切都是為了一個目標：擴容成功。7. 補液計劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計劃的前半部，就是擴容和補充累積損失量。因為這前半部補充成功，後面的補鉀才能進行。補液計劃不是定下來就不變的，隨時要根據病情發展情況進行修改。累積損失量：輕度脫水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先給2/3的量。液體性質：低滲脫水 2/3張---等張、等滲脫水 1/2----2/3張、高滲 1/3—1/5張。暫難明確性質的，先按等滲脫水處理。速度：在8—12小時內給於，先快後慢，開始半小時20ml/kg.h，以後8--10 ml/kg.h。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。8. 及時補充鉀和鈣。見尿補鉀誰也不能違反。不要忽視了補鈣，特別是原來就有缺鈣指征的小兒，在擴容糾酸後，低鈣就會明顯表現出來，所以要早期補充，並不一定要見尿補鈣。9. 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據是血氣分析，所需5% SB 的量，依據的是血氣分析中的BE值。計算方法：所需5%SB的ml數=（BE-3）×0.3×體重×1.7。然後配成1.4%，先給於半量，得查血氣分析後再作餘量的定奪。沒有血氣分析的可根據酸中毒癥狀的輕重，給於5%SB 3—5 ml/kg。這種方法現已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時，血氣分析和快速血電解質分析，這兩項檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒有這兩項。10. 不要忽視口服補液的重要性。能口服就口服，口服補液是最安全的。