反覆心慌、出汗10年，加重1周伴意識障礙病例一例

lianyongliu：患者女性,62 歲, 因「反覆心慌、出汗 10 年，加重 1 周伴意識障礙」入院。患者 10 年來無明顯誘因下反覆出現頭暈、心慌、出汗，發作時有飢餓感，軟弱無力，進食後可緩解，未予重視。10 年間病情進行性加重，曾有 4 次暈厥史，發作時間不固定，發作時意識喪失，呼之不應，無肢體抽搐、二便失禁等表現。末次發作為 10 月前，發作 10－15 分鐘後自行醒轉，進食後恢復正常。家屬訴 10 年來患者有記憶減退。1 月前曾在當地醫院就診，測空腹血糖 1.1mmol/l。現為進一步治療，門診擬「低血糖」收治入院。入院查體：Bp 130/85mmHg，身高 155cm，體重 74Kg，BMI：30.8kg/m2，腰圍：94cm；神清，體型肥胖，皮膚無紫紋，未見斑片狀皮膚色素沉著，兩肺呼吸音粗，未聞及乾濕啰音，心率 76 次 / 分，律齊，腹隆軟，無壓痛，肝脾肋下未及，未及包塊。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，雙側足背動脈搏動正常。入院後多次檢測血糖在 2~4mmol/L，並有頭昏，進食後緩解。 實驗室檢查：血常規、ESR,CRP 正常；PT、APTT 正常；尿常規正常；大便常規 +OB 正常；肝功能：白蛋白 34g/l, 余指標在正常範圍；血脂正常；腎功能正常；電解質正常；糖化血紅蛋白 4.3%；空腹血糖 2.4mmol/l, 二小時血糖 4.4mmol/l；空腹胰島素 20.0uIU/ml；二小時胰島素 53.5uIU/ml；尿微量白蛋白正常；皮質醇（8AM）1.51ug/ml，（4PM）1.58ug/ml；24 小時尿皮質醇 5.67ng/dl；FT3,FT4,TSH,PRL,ACTH,GH 均正常。胰島素抗體未回。 特殊檢查: 心電圖：1 竇性心律 ST 下移；胸片：兩肺未見明顯活動性病變；胃鏡：食管裂孔疝滑動型。反流性食管炎（I 級）腹部 B 超：1 肝回聲增多 2 脾臟未見明顯異常 3 兩側腎臟未見明顯異常，胰腺未見異常，膀胱內殘餘尿基本無；上腹部 CT：1、肝略脂肪浸潤，脾未見異常；2、慢性膽囊炎，膽管無擴張；3、胰萎縮。雙腎上腺 CT 未見異常灶；雙腎未見異常灶，後腹膜淋巴結不大。 附表： 胰島素釋放試驗及 C 肽釋放試驗（75g 葡萄糖粉） 空腹 0` 15` 30` 60` 90` 120` 180` 血糖（mmol/l） 1.99 1.32 1.08 2.91 4.22 4.78 4.58 1.55 血糖（mg/dl） 35.82 23.76 19.44 52.38 75.96 86.04 82.44 27.9 胰島素（uIU/ml） 71.42 140.51 144.76 88.30 133.86 136.66 95.80 44.89 C 肽（ng/ml） 1.73 2.26 2.57 2.63 2.76 2.91 2.38 2.11 該病例是我科收治病人，同時請瑞金醫院專家會診，稍後公布會診意見。望廣大同仁參與討論，給出診治方案。 pm1008：個人拙見： 病例特點： 1. 老年女性； 2. 主要癥狀：反覆心慌、出汗病史 10 年，加重 1 周伴意識障礙。發作時有飢餓感，軟弱無力，進食後可緩解。 3. 體征：Bp 130/85mmHg，身高 155cm，體重 74Kg，BMI：30.8kg/m2，腰圍：94cm，體型肥胖。 4. 輔助檢查：糖化血紅蛋白 4.3%；空腹血糖 2.4mmol/l, 二小時血糖 4.4mmol/l；空腹胰島素 20.0uIU/ml；二小時胰島素 53.5uIU/ml；: 心電圖：1 竇性心律 ST 下移上腹部 CT：1、肝略脂肪浸潤，脾未見異常；2、慢性膽囊炎，膽管無擴張；3、胰萎縮。雙腎上腺 CT 未見異常灶；雙腎未見異常灶，後腹膜淋巴結不大。糖耐量試驗。雙腎上腺 CT 未見異常灶；雙腎未見異常灶，後腹膜淋巴結不大。 初步診斷：低血糖症原因待查、胰島素瘤？ 分析： 1. 病例具備 Whipple 三聯征：（1）低血糖癥狀：心慌、出汗、意識障礙（2）發作時血糖低於 2.8mmol/L（3）供糖後低血糖癥狀迅速緩解。可確定為低血糖症。 2. 胰島素釋放指數：(1) 0.46(2) 1.99 均大於 0.4，表示器質性胰島素不適當分泌過多性低血糖；胰島素釋放修正指數：（1）151.5（2）1227 均大於 80 也表示胰島素不適當分泌過多，胰島素瘤的可能性大。 3. 化驗皮質醇、ACTH、甲功均正常，可除外抗胰島素激素缺乏引起的低血糖；肝功能、腎功能正常，無誘導低血糖的藥物服用史，可除外肝臟疾病性低血糖、腎源性低血糖及藥物誘導性低血糖； 4. 目前考慮的重點為胰島素瘤或胰島素自身免疫綜合征。可根據胰島素抗體測定結果進一步確定。 期待會診意見的公布。 miaocongqing：同意樓上意見，胰島素瘤可能性大 huihui3：成人胰島細胞增殖症？ pyy8288717：該病人存在胰島素不恰當分泌，首先考慮胰島細胞瘤。但是該患者的皮質醇水平是低的 (不知道樓主的醫院的正常範圍是多少)，應該考慮是不是還存在腎上腺皮質功能減退症？ hexchen：12pm 的皮質醇沒做？不過 8am 和 4pm 的都低。我同意 pyy8288717 的看法：首先胰島素不恰當增多，並且各時間段缺乏一定規律性。首先考慮胰島細胞瘤，不能排除綜合腎上腺皮質功能減退症。 viky20032133：首先請樓主補充一下 胰島素釋放試驗及 C 肽釋放試驗及皮質醇的正常值是多少？ 上面戰友提到的胰島素不恰當分泌可能是根據胰島素的量猜測的，但大家是否注意到患者的 C 肽水平不是很高，空腹在正常範圍，而餐後並沒有達到 3—5 倍甚至更高的水平，也就說該患者胰島素跟 C 肽分泌不平行，不知該檢查是通過什麼方法做的，電發光還是放免法？如果用前者的話，發光的不僅有胰島素，胰島素抗體也可以發光，測量出來的胰島素量實際上：胰島素＋抗體的量，因此該患者不除外胰島素自身免疫綜合征的可能性。 期待樓主公布答案。謝謝。 lianyongliu：皮質醇正常範圍:8AM , 8.7~22.4 ug/ml 4PM,6.2~18.6 ug/ml 24h 尿皮質醇 6.8~56.8 ng/24h 胰島素正常值: 空腹 1.8~23 uIU/ml wufengshu：考慮胰島細胞瘤 comearound：同意 viky20032133 戰友意見，患者 C- 肽及過提示呈低分泌，不除外存在抗體的因素。 另有 2 處不明：1.CT 提示的胰萎縮與病因可有相關？ 2. 出現低血糖及腎上腺皮質低功是否可由同一原因解釋? wstwst：該病人診斷應該比較明確：1 以低血糖為主要表現。2 同時胰島素不正常分泌。 故胰島素瘤首先考慮，由於胰島素不是太高，故胰島素自身免疫綜合症可能性不大，因為該病胰島素通常到幾百，甚至上千單位。 yf1971：病例特點：因「反覆心慌、出汗 10 年，加重 1 周伴意識障礙」入院。 10 年來反覆出現頭暈、心慌、出汗，發作時有飢餓感，軟弱無力，進食後可緩解，未予重視。10 年間病情進行性加重，曾有 4 次暈厥史，發作時間不固定，發作時意識喪失，呼之不應。 家屬訴 10 年來患者有記憶減退。1 月前曾在當地醫院就診，測空腹血糖 1.1mmol/l。 入院後多次檢測血糖在 2~4mmol/L，並有頭昏，進食後緩解。 實驗室檢查： 糖化血紅蛋白 4.3%；空腹血糖 2.4mmol/l, 二小時血糖 4.4mmol/l；空腹胰島素 20.0uIU/ml；二小時胰島素 53.5uIU/ml；尿微量白蛋白正常； 血皮質醇明顯降低；24 小時尿皮質醇 5.67ng/dl；FT3,FT4,TSH,PRL,ACTH,GH 均正常。胰島素水平明顯升高但 C 肽不高。胰島素抗體未回。 特殊檢查: 上腹部 CT：1、肝略脂肪浸潤，脾未見異常；2、慢性膽囊炎，膽管無擴張；3、胰萎縮。雙腎上腺 CT 未見異常灶；雙腎未見異常灶，後腹膜淋巴結不大。 病例具備 Whipple 三聯征：（1）低血糖癥狀：心慌、出汗、意識障礙（2）發作時血糖低於 2.8mmol/L（3）供糖後低血糖癥狀迅速緩解。可確定為低血糖症。 內源性高胰島素血症 a、胰島 B 細胞疾病：腫瘤（胰島素瘤）、增生，選擇性動脈造影。 b、胰島素分泌過多：磺脲類藥物等所致。 c、自身免疫性低血糖: 化驗抗體。 d、異位胰島素分泌胰島素樣物質過多, 如胰外腫瘤, 胰島素不高。 目前考慮為胰島素瘤或胰島素自身免疫綜合征，後者可能性大些。可根據胰島素抗體結果進一步明確。 sxszz123：個人拙見： 胰島素瘤可能性最大：患者有反覆低血糖癥狀 10 年，有記憶減退，體型肥胖等，這些都符合胰島素瘤的特徵。入院後查空腹胰島素水平增高，胰島素釋放指數大於 0.4，（若禁食 24 小時胰島素釋放指數大於 0.4 診斷價值更大）。 胰島素自身免疫綜合征，一般患者胰島素水平顯著增高，胰島素抗體測定可以進一步明確。 胰島素瘤過去人為腫瘤好發部位為胰體、尾部，實際上頭、體、尾一樣。大多小於 2.0cm。超聲、CT 對小的細胞瘤不可能檢出，並且對超聲、CT 醫師的水平要求也比較高，曾遇到過一例患者高度懷疑胰島素瘤，超聲、CT 都做了沒有任何發現，最後請醫院超聲權威重新檢查提示胰體中後部有瘤體存在，手術最後證實我們及超聲醫生的判斷。對於高度懷疑病例可行 PTPC 分段檢測胰島素水平，或術中探查，脾靜脈分段采血測定胰島素，術中超聲、注射美藍等方法提高檢出率。注意胰外瘤的存在。 該患者皮質醇測定結果示：節律消失，水平減低，提示皮質功能不足，患者無皮膚色素沉著，且血 ACTH 正常可以除外慢性原發性腎上腺皮質功能減退症，但不能排除輕度的繼發性腎上腺皮質功能減退症。 該患者胰島素瘤合併繼發性腎上腺皮質功能減退症的可能性較大。而多發性內分泌腺瘤病時垂體瘤多為高功能性的，具體情況期待結果。 123qwe：病例特點： 1. 因「反覆心慌、出汗 10 年，加重 1 周伴意識障礙」入院。 2. 10 年間病情進行性加重，曾有 4 次暈厥史，發作時間不固定，發作時意識喪失，呼之不應，無肢體抽搐、二便失禁等表現。末次發作為 10 月前，發作 10－15 分鐘後自行醒轉，進食後恢復正常。家屬訴 10 年來患者有記憶減退。1 月前曾在當地醫院就診，測空腹血糖 1.1mmol/l。入院後多次檢測血糖在 2~4mmol/L，並有頭昏，進食後緩解。 3. 實驗室檢查： HbA1c:4.3%；空腹 BG:2.4mmol/l,2hBG4.4mmol/l；空腹 Ins:20.0uIU/ml；2hIns 53.5uIU/ml；空腹 C 肽 1.73ng/ml ,2hC 肽 2.38ng/ml。尿微量白蛋白正常； 皮質醇（8AM）1.51ug/ml，（4PM）1.58ug/ml；24 小時尿皮質醇 5.67ng/dl；FT3,FT4,TSH,PRL,ACTH,GH 均正常。胰島素抗體未回。 特殊檢查: 上腹部 CT：1、肝略脂肪浸潤，脾未見異常；2、慢性膽囊炎，膽管無擴張；3、胰萎縮。雙腎上腺 CT 未見異常灶；雙腎未見異常灶，後腹膜淋巴結不大。 分析： 1： Whipple 三聯征：（1）低血糖癥狀：心慌、出汗、意識障礙（2）發作時血糖低於 2.8mmol/L（3）供糖後低血糖癥狀迅速緩解。 2. 皮質醇水平低於正常值（皮質醇正常範圍:8AM , 8.7~22.4 ug/ml 4PM,6.2~18.6 ug/ml，24h 尿皮質醇 6.8~56.8 ng/24h）（可造成糖異生減弱，空腹明顯低血糖；胰島素敏感性增加，腸道吸收葡萄糖減弱） 3. 胰島素不適當分泌過多：胰島素釋放指數：(1) 0.46(2) 1.99 均大於 0.4；胰島素釋放修正指數：（1）151.5（2）1227 均大於 80 考慮 1. 胰島素瘤可能性。可根據胰島素抗體結果進一步明確。 2. 腎上腺皮質功能減退。 sqrxr：胰島 B 細胞瘤可能性大, 但有一點不好解釋:CT 示胰腺萎縮, 是不是胰腺外的瘤? shaojianwei：考慮胰島細胞瘤，結合腎上腺皮質功能減退，多發性內分泌腺瘤病應進一步除外，可查甲狀腺、甲狀旁腺等。 lianyongliu：首先感謝大家參與討論並給與我極大的支持。由於該患者經濟條件有限，沒有在我院繼續治療，已出院。目前抗體檢查仍未回，待回來後告之。胰腺 CT 補充報告：胰萎縮，胰尾局部飽滿伴小鈣化結節，胰島細胞瘤不除外，請結合臨床。住院期間請瑞金一位老專家會診，當時沒有 ACTH 結果，同時也看過 CT 片，提出診斷：1，腎上腺皮質功能不全 2，高胰島素血症。建議補充皮質激素，同時應用二甲雙呱治療。同時建議行 MRI，必要時行 PTPC 分段采血。 隨後我們給予補充皮質激素，沒有給予二甲雙呱。我們電話隨訪患者目前病情改善不明顯。因患者經濟有限，目前我們只能在隨訪觀察。 目前我也比較傾向胰島素瘤或胰島細胞增殖症，但患者皮質功能低下是否可以用一元論解釋。希望各位高手提出寶貴建議。同時我會對該患者進一步隨訪，及時公布隨訪結果。 lianyongliu：我回答戰友 viky20032133 ，我院檢測胰島素 C-P 是採用電發光法。這個檢查結果我想應該沒有太大問題，因在前一個月我們同樣收治一個胰島素瘤的患者，OGTT 結果如下： 空腹 30 分 60 分 120 分鐘 180 分鐘 血糖（mmol/l） 1.7 3.2 2.5 3.4 2.6 胰島素（uIU/ml） 29.2 202.9 300 62.3 9.3 C- 肽 3.26 6.71 該患者最後是手術治療明確是胰島素瘤。 lianyongliu：住院期間請瑞金一位老專家會診，當時沒有 ACTH 結果，同時也看過 CT 片，提出會診意見：1，腎上腺皮質功能不全 2，高胰島素血症。建議補充皮質激素，同時應用二甲雙呱治療。同時建議行 MRI，必要時行 PTPC 分段采血。 隨後我們給予補充皮質激素，沒有給予二甲雙呱。我們電話隨訪患者目前病情改善不明顯。因患者經濟有限，目前我們只能在隨訪觀察。 xyy8：1. 患者 皮質醇（8AM）1.51ug/ml，（4PM）1.58ug/ml；24 小時尿皮質醇 5.67ng/dl, 提示存在腎上腺皮質機能減退。ACTH 正常範圍，考慮繼發性皮低。 2. 高胰島素水平，低血糖考慮胰島素瘤或胰島細胞細胞增殖。 3. 患者胰島素水平與 C 肽不匹配，如何理解。？？ 4. 以往所見到的胰島素瘤胰島素絕對水平並不是非常高，因此此患者是否存在胰島素抵抗？？如果患者存在 insulinoma, 術後可能會發生糖尿病。 5. 胰島素水平似乎遠低於自身免疫綜合症。 6. 建議給與皮質激素替代治療。同時進一步行影像學檢查明確 insulinoma 可能。 dazongshi：　愚見如下： 該患者癥狀主要考慮低血糖造成的神經系統損害，並且存在空腹低血糖（吸收後低血糖）與餐後（反應性）低血糖，明確患者低血糖病因是首要問題。常見成人低血糖病因如下。 1、成人空腹低血糖即吸收後低血糖常見原因如下： 1）藥物：如胰島素、磺脲類藥物及飲酒、奎寧、水楊酸鹽及其他； 2）系統疾病：肝臟疾患、腎衰竭、心力衰竭、膿毒血症、營養不良 3）升高血糖激素缺乏：皮質醇、生長激素、胰高糖素、腎上腺單一激素缺乏或多種激素缺乏； 4）非胰島 B 細胞腫瘤 5）內源性高胰島素血症 a、胰島 B 細胞疾病：腫瘤（胰島素瘤）、增生及其他 b、胰島素分泌過多：磺脲類藥物等所致； c、自身免疫性低血糖 d、異位胰島素分泌 2、成人餐後（反應性）低血糖，常見原因如下： 1）胃大部切除術後（滋養性低血糖症） 2）糖尿病早期反應性低血糖 3）特發性（功能性）低血糖 4）碳水化合物代謝酶先天缺乏 5）場外營養（靜脈高營養）治療 從目前患者病史、體征、檢查來看，很多站友認為患者可能為胰島素自身免疫綜合征（IAS）。（以下 IAS 資料轉自中國醫學論壇報） 但是 IAS 是以進食後反應性低血糖或空腹低血糖、高胰島素血症和胰島素結合的自身抗體為特徵的自身免疫性疾病。 目前認為，IAS 是在遺傳免疫缺陷基礎上，因某種誘因而起病。他巴唑、谷胱甘肽、卡托普利、青黴胺等化學結構含有 SH 基，可與胰島素的二硫鍵相互作用，使內源性胰島素髮生變構，觸發免疫反應而產生胰島素自身抗體 (IAA)。研究顯示，與胰島素依賴型糖尿病(IDDM) 出現的 IAA 相比，IAS 的 IAA 親和性減弱，而且這些抗體在血清中以與自身胰島素大量結合的狀態存在。因進食而分泌的胰島素與抗體相結合，不能發揮生理效應，於是血糖顯著升高，進一步刺激了胰島β細胞分泌胰島素，因而血中產生了大量與抗體結合的胰島素，同時與 IAA 的結合也阻止了胰島素的降解，從而擴大了血漿胰島素「儲存池」，數小時後，患者血糖水平恢復正常，胰島素分泌減少，由於親和性小，通過某種機制，可能是遊離胰島素的減少使體內遊離胰島素和與自身抗體結合的胰島素間的平衡被打破，胰島素 - 胰島素抗體複合物發生解離，大量遊離的胰島素釋放入血，顯示出胰島素的生物活性，而此時已過了進食後的吸收期，胰島素不按機體需要釋放而引起低血糖。 IAS 的診斷標準：①有典型的自發性低血糖癥狀；②發作時血糖水平低於 2.8 mmol/L；③儘管從未接受過胰島素治療， 但證明血中存在胰島素抗體活性增高；④放免法測血漿總免疫反應性胰島素顯著增高；⑤偶有糖尿病癥狀或尿糖； ⑥病理組織學可見胰島肥大增生。 IAS 具有自限性，多數患者在 3 個月內可自然緩解。因此在治療上，首先停用他巴唑、巰丙醯甘氨酸類等含有巰基的藥物，以去除誘因，大多低血糖發作會逐漸減少、減輕，最終消失。低血糖發作時應對症治療，可靜注葡萄糖或肌注胰高血糖素。對偶有自然緩解遷延者，可用激素，IAS 對激素反應敏感，僅少量使用即可控制病情，加速緩解。 目前，該患者雖仍尚缺乏③、⑥等關鍵證據，但是患者胰腺 CT 示：胰腺萎縮，這似乎可提示，對胰腺進行病理組織學檢查獲得⑥的可能性不大。並且，IAS 具有自限性，多數患者在 3 個月內可自然緩解，這與本病例似乎也不大相符。並且，患者的 C 肽水平不是很高，胰島素跟 C 肽分泌不平行，與胰腺 CT 結果似乎相符，這似乎也提示獲得⑥的可能性也不大。因此，個人認為，假如 IAA 陰性，似乎患者 IAS 可能性不大。 並且，患者目前血、尿皮質醇水平都較正常為低，是否能夠提示，患者低血糖與腎上腺功能減退有關呢？並且，患者胰腺 CT 示：胰腺萎縮，是否能夠提示患者存在多內分泌腺疾病的存在？ 因此，個人認為，患者除胰島細胞瘤外，應針對對腫瘤尤其是胰腺外腫瘤的異位激素分泌進行詳細排查，另外對患者免疫系統進行詳細排查，並且再次詳細追問患者病史等。 pyy8288717：請問瑞金醫院的專家為什麼要用二甲雙胍？ taoqingli：本人拙見：1. 胰島素瘤 典型的低血糖和高胰島素血症支持該診斷。 2. 腎上腺皮質機能減退症 原因不清，應該檢查 ACTH 不排除由於長期高血糖導致的垂體前葉和腎上腺皮質損害 taoqingli：長期低血糖也會導致腎上腺皮質衰竭 yzzzw：該病例首先考慮胰島素瘤或胰島 B 細胞增生症合併繼發性腎上腺皮質功能減退症。另外多發性內分泌腺瘤有待排除. lianyongliu：抗體結果回示： GAD , 胰島素抗體, 胰島細胞抗體均陰性, 瑞金醫院專家考慮高胰島素血症, 因為存在高胰島素血症的惡性循環, 所以想用二甲雙呱, 我也不太贊同此說法. 不知各位戰友還有何高見, 請賜教! liyong2005342：很像胰島素瘤 可以看看 MRI 的結果 yeal：發表點鄙人的愚見： 根據病史，體征及輔助檢查結果，一. 可排除藥物及肝臟病變引起的低血糖症。 二. 胰島素瘤：1. 患者肥胖，病程呈進行性加重，並不能自行緩解，2. 有 Whipple 三聯征。3. 空腹血糖低於 50mg/dl，空腹 insulin 水平升高，血 insulin/ 血糖比值高於 0.3，胰島素釋放指數高於 150，4. 上腹部 CT：胰萎縮，胰尾局部飽滿伴小鈣化結節，胰島細胞瘤不除外。以上各點支持胰島素瘤，但 c 肽水平空腹和餐後均釋放減少，因此，我更傾向於胰腺外的異位胰島素瘤，此外患者的皮質醇減少需行垂體 MRI 和甲狀旁腺 B 超以排除多發性內分泌腺瘤病。 三. 胰外腫瘤：目前輔助檢查尚無證據支持該診斷；四。胰島素自身免疫綜合征：患者雖有低血糖和高胰島素血症，但 C 肽水平並不高，各抗體檢查均為陰性，激素治療效果不佳，患者無其他自身免疫性疾病如 SLE,GD 等，因此不支持該診斷。 babydid：腎上腺皮質功能減退典型的皮膚改變（三處皮膚明顯發黑） 1、皮膚黏膜交界處皮膚明顯發黑 2、掌紋、乳暈明顯發黑 3、手術瘢痕明顯發黑 xiaomashitu1108：胰島素瘤可能性。可根據胰島素抗體結果進一步明確。 liguoguo_112233：很像胰島素瘤 liufengyun：該患者低血糖症 高胰島素血症是明確的，C- 肽並不高。胰腺還是萎縮的。胰島素是從哪裡來的呢，異位分泌？異位點在哪裡？ tiantianyu：我們也收到一相似病人，病情更重，輸高糖時亦不能避免低血糖，CT 亦提示胰腺萎縮，有高胰島素血症，輕度的腎上腺功能低下，病人經濟條件太差，短期就出院了，我們當時也考慮胰島素瘤，但胰腺萎縮不太好解釋，且胰島素水平也不是特別高，而病人一個小時不進糖，就會出低血糖，有時進糖也仍然繪出低血糖，癥狀特別重。 wangjlhj：我也曾經遇到這樣的病人，但病程沒有該病例長，大約半年後因肝癌瘤體破裂去世，去世前反覆出現低血糖伴有意識障礙，曾考慮胰島 B 細胞瘤、癲癇等，當時醫療條件有限，未能及時確診，只是希望碰到這樣的病例，大家考慮的問題要全面一些。 scxy99：胰島素血分泌異常是一定的, 病情緩進, 胰腺萎縮,β細胞反應性功能亢進? xyy8：本人拙見: 1 結合病人經濟情況，首先處理可能存在的腎上腺皮質機能減退。 a 腎皮低的診斷用尿皮質醇更加準確，建議將目前測定值換算成 24 小時尿總量。當患者頻繁低血糖，對於機體而言為一種應激狀態，如果皮質機能尚可，尿皮質醇分泌量至少要高於正常值上限。 b 建議首先給予強地松替代治療，在補充升糖激素除去影響因素後再評價血糖和胰島素問題。血糖調節為多種激素平衡的結果，不應僅盯胰島素一項。如果患者確實存在胰島素瘤，在替代治療後低血糖仍然會發生，若不再出現那麼腫瘤可能較小。 c 結合胰島素水平自身免疫性低血糖不支持，一般胰島素可高達一千左右。 d 如何理解胰島素與 C 肽不平衡？？？ lianyongliu：我電話隨訪患者, 目前經皮質激素治療患者病情仍無好轉。家屬講準備到更好的醫院就診，我會根據最後隨訪情況告訴大家。再次感謝各位戰友參與討論，也感謝斑竹的支持。 mianmian2005：存在與血糖不匹配的高胰島素血症, 考慮胰島細胞瘤可能性大, 影象學陰性的腫瘤太常見了, 以前我們科就有個病人，影象學完全正常, 因為考慮胰島素瘤的可能信大, 還是勸說家屬做了剖腹探察, 結果手術證實為腫瘤. 胰腺萎縮應該為一個繼發性改變, 因為低血糖病程太長. 神秘使者：胰島素瘤可能性大
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