脫胎換骨：乳癌腋淋巴結清掃新視角

簡介

在近十年里，乳腺癌的外科治療從更廣泛的切除術（如乳癌根治術）發展到微創保乳術。與此同時，腋窩的清掃也發生了極大的改變，從常規腋淋巴結清掃到前哨淋巴結活檢（SLNB）。

外科處理前哨淋巴結陰性的慣例是避免完成腋淋巴結的全部清除。然而，外科醫生在臨床上甚至避免對前哨淋巴結陽性患者施行腋淋巴結清掃，這是基於最近一項支持這一觀點的隨機對照試驗的結果。

隨著現代影像學的普及及公眾對乳癌的認識加深，增加了很多早期乳癌的案例。這有助於多種保乳術在臨床療效上勝過經典的乳癌根治術。另外，患者偏好微創、更好的美容結局的手術，外科醫生不得不發展新的術式滿足患者的需求。

現今，對於前哨淋巴結活檢（SLNB）陰性的病人不作腋淋巴結清掃。另一方面，處理 SLNB

陽性的病人通常是施行腋淋巴結的全部清除。但是，外科醫生在臨床實踐中避免對一部分病人施行腋淋巴結清掃。

此外，最近有研究表明包含腋區的放射療法在不久的將來可以替代腋淋巴結清掃。最近，所有對腋淋巴結陽性的病人在治療上做出的改變都需要外科醫生對自己的知識在這個具有挑戰性話題上進行更新換代。

前哨淋巴結活檢（SLNB）

前哨淋巴結活檢的理念在於避免對很有可能無瘤轉移的淋巴結區域施行該區淋巴結的清掃。前哨淋巴結是接受乳癌引流的第一枚淋巴結，故此技術是基於前哨淋巴結的切除及病理檢查。前哨淋巴結活檢的首次提出是在陰莖癌、黑色素瘤的治療中，隨後才證實了 SLNB

可運用到乳癌中。

近年，在乳癌病人外科治療中，SLNB

已經大部分取代了腋淋巴結清掃。腋淋巴結清掃後的併發症如漿液性腫或血腫的形成，感覺異常，疼痛，淋巴性水腫，手臂及肩部功能的受限的發生率施行 SLNB

可降低了 6%-30%。前哨淋巴結活檢主要用於臨床上及影像學顯示腋窩陰性的病人中。前哨淋巴結活檢是探查區域淋巴結轉移即安全又準確的手段。

但是，這些年一直有爭議是，SLNB

有 5%-10%

的假陰性率，但是已確定在有經驗的醫院假陰性率低於 5%。前哨淋巴結活檢可使用藍色染料聯合（或者）放射性膠質。聯合使用可以增加結果的準確性，減低假陰性率，尤其是在操作者還處在學習階段。藍色染料有專利藍、異硫藍、亞甲藍。另一方面，放射性膠質可使用鍀標記的硫膠體或者白蛋白。

前哨淋巴結活檢適用於絕大多數的病人，除了極少數個案外。臨床上或者放射學顯示腋窩淋巴結可疑是其絕對禁忌症。此種情況下應該施行超聲引導下細針抽吸穿刺以排除腋淋巴結的轉移。 如果結果為陰性，在施行 SLNB

時必須謹慎對待。所有肉眼可見的淋巴結都應該被切除，即使它們不吸收藍色染料或者放射性膠體。

雖然在操作前無法預知，對藍色染料或者放射性膠體的過敏反應是另一個 SLNB

的禁忌症。還沒有報道染料與（或者）放射性膠體或者具有相似化學結構藥物之間存在交叉反應。術前使用抗過敏藥物不能預防過敏反應的發生，但是可以減輕過敏反應的嚴重程度。

另外，在妊娠及哺乳期使用任何藍色染料都被認為是不安全。相比之下，妊娠期使用放射性膠體較安全，因為得出的的胎兒劑量很低。

先存的乳房及腋窩手術是 SLNB

的相對禁忌症。外科性診斷方法對乳癌病人極其重要。芯針活組織檢查，尤其是在放射學引導下，是優先選擇的診斷手段。外科開放性活檢，如切口或切除活組織檢查可能對進一步施行保乳，腋窩清掃手術產生影響。

切除活組織檢查將會導致假陰性率的增加，乳暈皮下而不是癌周注射藍色染料或者放射性膠質能增加成功率。但是已經確定的是，已存在的腋窩手術能夠增加 SLNB

的假陰性率。如果對先存的切除活檢或者腋窩手術的病人施行 SLNB，結果應該謹慎對待。

淋巴結分期的新定義

乳癌腋淋巴結處理中引入 SLNB

之後，淋巴結分期也有了新的定義。孤立癌細胞群和微小轉移灶是淋巴結分期的新定義，不僅僅只是大體轉移了。孤立癌細胞群是指癌細胞群的直徑小於 0.2mm

或者癌細胞數小於 200。

另一方面，微小轉移灶是指癌細胞群直徑處於 0.2mm-2mm

之間或者癌細胞數多於 200。當轉移灶的直徑大於 2mm，就稱為大體轉移。腋窩淋巴結髮生孤立癌細胞群為 N0

期；發生微小轉移或者大體轉移為 N1

期。

此外，檢測腋窩轉移的手段也會影響淋巴結分期，確定腋窩淋巴結轉移的嚴重性。免疫組化或者分子生物學（如聚合酶鏈式反應）檢測淋巴結轉移結果示陽性的為 N0

期。對於臨床意義及轉移後對生存率的有影響的探測手段來說，免疫組化或者聚合酶鏈式反應沒有 H-E

染色那麼重要。

前哨淋巴結陰性腋窩的處理

前哨淋巴結活檢（SLNB）的病理結果決定清掃腋淋巴結區域的手術方式。SLNB

主要目的是通過病理證明臨床上 /

影像學腋窩淋巴結陰性的診斷。之前有一個前瞻性隨機化的研究報道了 SLNB

的假陰性率小於 10%。

這些結果鼓勵醫師對 SLNB

陰性的病人不作腋淋巴結清掃。在沒有清掃腋淋巴結的情況下，長期局部複發率遠低於預測值，很可能是受益於輔助放射療法及系統治療。SLNB

陰性的病人 5

年腋複發率為 0.5%-1.5%

之間。10

年複發率仍顯示很低。

一項基於 48

篇文獻，共計 14959

名對象的 Meta

分析表明，平均隨訪 34

個月，腋複發率為 0.3%。根據上述提到的研究結果，現今對 SLNB

陰性的病人不作腋淋巴結清掃以避免淋巴結清掃所帶來的併發症。

前哨淋巴結陽性腋窩的處理

對於前哨淋巴結陽性的病人腋淋巴結清掃一直是標準的治療術式。但是，一項納入了 69

個試驗，共計 8059

名腋淋巴結陽性受試對象的 Meta

分析表明，僅累及前哨淋巴結的病人占 40%-60%。

非前哨淋巴結陽性取決於前哨淋巴結的腫瘤負荷及檢測轉移的手段。腫瘤大小（> 2 cm），前哨淋巴結的大體轉移（> 2 mm）及前哨淋巴結結外轉移，前哨淋巴結陽性數量（> 1）及比率（> 50%），淋巴血管浸潤都可導致非前哨淋巴結轉移的發生。

因此，對前哨淋巴結陽性的病人行腋窩淋巴結的清掃的術式在最近的研究中一直受到質疑。最終，對於前哨淋巴結髮生癌細胞群或者微小轉移的病人不作為腋窩淋巴結清掃的明確指證。甚至基於最近的研究，在一部分前哨淋巴結髮生大體轉移的病人也可不做腋窩淋巴結清掃。

基於乳癌大型資料庫信息的研究支持在日常實踐中的這種趨勢。16.4%-20.8%

前哨淋巴結陽性的病人可以省去不用施行腋窩淋巴結的清掃。回顧性研究表明，老齡、嚴重並存病、較小的腫瘤、低級別、激素受體陽性是最常見的避免腋窩清掃的原因。

除了 SLNB

外，較高數量的前哨淋巴結的清掃、低比例的陽性前哨淋巴結及病理 N

分期也支持這一決定。另外，外科醫師迫於術後前哨淋巴結確定為陽性而不得不作腋窩淋巴結的清掃。鑒於研究報道腋窩複發率較低，醫生可不必施行腋窩淋巴結的全部清掃。

根據 40%-60%

病人剩餘腋窩淋巴結髮生轉移的情況作計算預測圖以評估腋窩淋巴結進一步轉移的預後。但是，低敏感性、特異性及預測價值的計算預測圖在臨床使用上引起了關注。因為這些計算預測圖是根據相關人群的特質所作，對每一個病人的適應性可能不適合，導致結果的不準確。另外，前哨淋巴結活檢並不能得到計算預測圖中所有腫瘤及前哨淋巴結的特點。這就考驗了外科醫師在術中實施的決策或者避免腋窩淋巴結清掃。

另外，最近研究的結果質疑對 SLNB

陽性的病人施行腋窩淋巴結全部清掃的必要性。不少 Meta

分析表明腋窩不作任何清掃腋複發率較低，結果可以接受。前哨淋巴結陽性應該根據轉移腫瘤負荷分類以確定腋窩淋巴結複發的風險。孤立癌細胞群、微小轉移、大體轉移的複發率均不同。

孤立癌細胞群 /

微小轉移與腋淋巴結清掃

外科醫師初始對前哨淋巴結髮生孤立癌細胞群或者微小轉移的病人避免施行腋窩淋巴結的清掃。主要選擇了具有良好腫瘤特徵的病人如較小尺寸或者較低級別的腫瘤。一項 Meta

分析納入了 30

篇文獻中 SLNB

陽性且沒有施行腋窩淋巴結全清掃的病人，共計 3468

名 SLNB

微小轉移的病人。平均隨訪了 42

個月後顯示只有 0.3%

發生了腋窩淋巴結複發。

另一項研究包含監測、流行病學和最終結果資料庫中一共 1767

名微小轉移且沒有施行進一步腋窩清掃的對象，顯示了更低複發率，為 0.1%。Bilimoria

學者等評估了美國國家癌症資料庫微小轉移的 530

名病人，顯示腋窩複發率為 0.6%。另據報道，腋窩淋巴結完全清掃的病人腋窩複發率低於 1%，與沒有完全清掃的複發率相似。

來自評估各類資料庫的結果導致需要設計一項隨機對照試驗以評價前哨淋巴結微小轉移施行腋窩淋巴結清掃的作用。IBCSG 23-01

研究隨機化把發生微小轉移的 931

名病人進行了分組，一組施行腋窩淋巴結清掃，另一組沒有實施進一步的外科治療。平均隨訪了 5

年，兩組的無瘤及總生存率相似。

在這個試驗中，施行保乳術的病人接受了放射療法；而幾乎所有病人都接受了系統性治療，主要是內分泌治療。與此相反的是，一項評估了荷蘭癌症登記處發生孤立癌細胞群及微小轉移的病人，最終結果顯示，發生微小轉移且沒有清掃淋巴結的病人具有明顯更高的局部複發率。局部複發率在尤其是較短倍增時間，3

級腫瘤，激素受體陰性的病人中顯示較高。

基於以上的研究，外科醫生應該避免對前哨淋巴結髮生微小癌細胞群或者微小轉移的病人施行腋窩淋巴結的全部清掃。

大體轉移與腋窩淋巴結清掃

一項 Meta

分析納入了 16

篇文獻，包含了 3268

名腋窩淋巴結髮生大體轉移且沒有施行腋窩淋巴結全部清掃的病人。平均隨訪了 43

個月，最終結果顯示腋窩複發率只有 0.7%。相關文獻沒有明確指出術式種類及輔助性放射療法的應用性。這些回顧性數據鼓力外科醫生針對這個問題設計一個隨機對照試驗。

這個隨機對照試驗需要證明對於前哨淋巴結陽性的病人施行腋窩淋巴結的全部清掃的必要性。ACOSOG Z0011

是唯一一個比較了腋淋巴結陽性乳癌患者前哨淋巴結陽性或者僅有前哨淋巴結陽性施行腋窩淋巴結全部清掃療效的隨機對照試驗。雖然參與的病人比起初預期的增長率低且研究也比預期結束的早，但是此研究的結果的確改變了外科日常實踐。

研究納入了 T1/T2

期，施行了保乳術，伴有 1

個或者 2

個陽性前哨淋巴結的，共計 600

名病人。隨機分為 2

組，比較了 2

組的無瘤生存率及總體生存率。幾乎所有的病人（96%-97%）接受了輔助化療及放射療法。平均隨訪了 6.3

年，兩組之間的無瘤生存率及總體生存率沒有顯著的差異。

腋窩淋巴結轉移的狀況決定乳癌患者輔助治療方案。檢測到廣泛的腋窩淋巴結髮生轉移是化學療法的指證。在新輔助化療中觀察到輔助性系統治療可對腋淋巴結轉移產生影響。對於前哨淋巴結陽性的病人施行腋窩淋巴結的全部清掃有助於對病人進行分期及治療。另外，剩餘淋巴結的進一步轉移將改變系統性化學療法的決定。

另一方面，從腋窩淋巴結全部清掃後獲得的信息，如累及的淋巴結數量，可影響輔助性放射療法的使用。累及 4

個或者更多淋巴結需要輔助性行鎖骨上或者鎖骨下淋巴結的放射療法。

此外，施行保乳術的病人都將接受剩餘乳房組織的放射性治療，其中腋窩部需要切線野照射。輔助性化學療法及放射療法肯定對低腋複發率起一定的作用，甚至是對於前哨淋巴結陽性但沒有施行進一步清掃的病人。

在腋窩淋巴結陽性時腋窩淋巴結清除的替代療法

乳癌患者腋窩淋巴結清掃是獲得局部區域控制的首要方法。對於前哨淋巴結陽性的病人，放射療法是可替代清掃術，獲得局部區域控制的治療手段。之前有隨機對照試驗報道，腋窩的清掃術與放射療法的療效沒有顯著差異。

最近一項隨機對照研究對前哨淋巴結陽性的病人施行腋淋巴結清掃術或者放射療法在局部區域控制及再發病率兩方面進行了比較。腫瘤直徑為 0.5cm-3cm，臨床腋窩陰性的病人首先施行了前哨淋巴結的活檢。SLNB

陽性的病人被隨機分為腋窩淋巴結清掃組或者腋窩放射治療組。儘管最終的詳盡的結果還沒有發表出來，兩種治療手段療效應該相當。

結論

腋窩病理的結果對輔助治療抉擇的影響逐漸減少。前哨淋巴結活檢可提供輔助療法抉擇的必要信息。近期，腋淋巴結髮生轉移不再是乳癌輔助性化療的絕對指證。腫瘤直徑較小及具有良好預後因素如激素受體陽性、低級別、表達 Ki-67、無淋巴血管的侵犯的病人可倖免於輔助性化療。

另一方面，預後因素決定了輔助放療的適應症，這需要獲得前哨淋巴結陽性下剩餘腋窩淋巴結轉移情況。雖然輔助性放療在某幾個癌症中心得到了證實，其適用於發生 1-3

個陽性的轉移淋巴結，但是 4

個或者以上陽性淋巴結需要更廣泛的放療。

腋窩淋巴結全部清掃可以提供前哨淋巴結陽性下進一步腋窩淋巴結轉移情況，以助於輔助性放療的決定。然而只有當進一步的隨機對照研究證實放療和腋窩清掃療效相似，放療才可代替腋窩淋巴結清掃。

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編輯： surgsnn