慢性心衰規範化治療：β受體阻滯劑應用事項

來源：醫師報作者：南京醫科大學第一附屬醫院心內科 黃峻時間：2013-11-27

β受體阻滯劑在我國慢性心衰患者的應用主要存在兩個問題：一是使用率低，二是達標率更低。作為調查範圍覆蓋5大洲的全球性研究，PURE研究業已證實冠心病二級預防有效藥物的使用現狀不容樂觀：中國β受體阻滯劑使用率僅6.8%，遠低於歐美國家（45.4%），大體上與印度、非洲國家相似；達標率更低。

這些數字令我們覺醒——心衰患者β受體阻滯劑的規範化使用必須加強。從我國實際出發，依據近年的工作經驗，於以下各方面著手可能會有成效。

掌握實際用法：循序漸進，擇期達標

治療心衰患者，β受體阻滯劑應用須遵循4項原則（圖1），推薦起始劑量和目標劑量見表1。

為什麼要採取上述應用方法？研究表明，在β受體阻滯劑起初應用的2~3周，主要產生的是藥理作用，心衰可能加重甚至惡化，左室射血分數也可能降低；持續應用超過2~3個月，心衰癥狀可緩解或減輕，左室射血分數可上升；至4~6個月，由於發揮「生物學效應」，心肌重構的發展可被延緩或逆轉，降低臨床終點事件發生率和改善預後的有益作用方顯示出來。β受體阻滯劑採用上述特殊用法的目的是既要避免該葯藥理作用即負性肌力作用所致的不良反應，避免心衰加重或惡化，又要發揮該葯恢復心肌β1受體正常功能並使之上調，從而改善心功能的「生物學效應」。

靜息心率是評估β體阻滯劑用量是否達標的主要依據。目前認為，清晨起床前的心率可代表靜息心率或基礎心率。靜息心率為55~60次/min，提示β受體阻滯劑用量足以充分阻滯心臟β1受體，即達到目標劑量或最大耐受劑量。

選擇藥物種類：優選高度選擇性β1受體阻滯劑

已有充分的臨床證據表明，美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛可改善慢性心衰患者預後，應予選用。其他β受體阻滯劑因缺乏獲益證據而不推薦應用。美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛均屬於新一代β受體阻滯劑，臨床療效和不良反應發生率與普萘洛爾、阿替洛爾等第一代產品明顯不同。

美托洛爾和比索洛爾都是具有β1受體高度選擇性的β受體阻滯劑，在常規劑量下不會因激活β2受體而產生各種不良反應。對此類藥物不良反應的通常認識均來自早期對第一代藥物的臨床觀察。近十年臨床研究和應用經驗表明，新一代的高度選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）對糖代謝、脂代謝、支氣管痙攣、肺功能以及男性性功能均無顯著不良影響，臨床應用療效更佳的同時具良好的安全性和依從性。

老年以及伴慢性阻塞性肺疾病或糖尿病的心衰患者，常被排除於β受體阻滯劑臨床適用人群之外。實際上，這是一種誤解。臨床研究表明，雖然這些患者風險較高，但應用β受體阻滯劑不僅同樣有效、獲益更多，而且長期應用也是安全的。當然，應用過程加強觀察和隨訪十分必要。

處置併發症/不良反應：辨症析因 合理施治

採用推薦劑量和應用方法的情況下，心衰患者較少出現嚴重不良反應。如有以下情況，應予適當處置。

低血壓伴頭暈、輕度頭痛等：應考慮減小β受體阻滯劑以及其他藥物，尤其血管擴張劑（如鈣拮抗劑、硝酸酯類）的劑量；如無充血證據，還可減小利尿劑劑量；如仍無效，考慮停用β受體阻滯劑。

心衰癥狀加重：應注意鑒別是否與β受體阻滯劑應用有關。如病情加重確系由於β受體阻滯劑或至少無法排除，應減量或退回至前一個劑量，甚至停葯。如無證據表明與β受體阻滯劑有相關性，不必減量或停葯，但需加強其他抗心衰治療措施，如增加利尿劑劑量、靜脈給予血管活性藥物等。若增加利尿劑劑量未獲有益反應，應尋找病情惡化的原因和誘因，如感染（呼吸道感染最常見）、心律失常（如伴快速心室率的房顫）、應用加重心臟負荷或損害心肌的藥物、鹽攝入過多致容量超負荷等，並作相應處理。癥狀較重患者，若不能排除與β受體阻滯劑增加劑量有關，可適當減量或退回至增量前劑量，但仍以維持使用β受體阻滯劑為宜；病情趨於穩定後，再逐漸加量，直至達到目標劑量或最大耐受劑量。

心動過緩：一要評估是否有癥狀和癥狀的嚴重程度，及其與心動過緩的關係。二要行心電圖和動態心電圖檢查以了解是否合併有各種類型的心臟傳導阻滯、竇性停搏或長間歇等。如存在竇房結、其他部位心臟傳導系統病變，或持續性竇性心動過緩伴癥狀，應停用β受體阻滯劑或可改用伊伐布雷定；不主張為了應用β受體阻滯劑而置入永久性心臟起搏器。三要檢查是否合用其他可降低心率的藥物，如地高辛、胺碘酮、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫）等；若使用這些藥物，可考慮減量或暫時停用。

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