癌症需要重新定義

07-17

不久前（2013年），一批為美國主要的癌症研究機構擔任顧問的資深腫瘤專家們建議：應當對癌症的診斷和治療方法進行徹底改革。其中，包括改變癌症的定義本身。並把這個詞從一些常見的診斷中徹底去除。

這些建議來自美國國家癌症研究所的一個工作組，他們把建議發表在了《美國醫學會雜誌》（同年7月最後一周周刊）上。專家們認為：一些癌前病變或癥狀，如影響乳房的原位導管癌，並不是真正意義上的「癌」，應當去掉「癌」這個字，進行重新命名。這樣，患者就不會太害怕，也不太會尋求很可能是不必要的乳房切除手術等。

他們認為：許多在乳房、前列腺、甲狀腺和肺部等部位進行的癌症篩查中發現的所謂「病變」，完全不應被稱為癌症，而應當被重新歸類為IDLE癥狀，意思是「上皮來源性的慢性病變」(indolentlesionsofepithelialorigin)。而其中的「indolent」，（在此譯為「慢性」）意味著惰性很大的，發展緩慢的，或者很不活躍的。

「我們需要一個21世紀的癌症定義，而不是19世紀的癌症定義，而我們一直都在使用後者。」美國癌症學會首席醫療官布勞利博士(O.W.Brawley)說。雖然，布勞利並不是這個工作組的成員，他沒有直接參与這份報告的撰寫。但卻完全贊同這一變革性的倡議。

呼籲重新定義的更強大的原動力來自醫生、科學家和患者權益倡導人士對現狀的擔憂。因為今天冷酷的現實是：幾十萬名男男女女正在接受不必要的、有時有嚴重損害的診療方法，以治療癌前和癌性病變，而這些病變本身很有可能永遠不會產生致命的傷害。

近年來，高敏度篩查技術的出現，提高了發現這類所謂「偶發瘤」的可能性。「偶發瘤」指的是醫學掃描檢查時意外發現的腫塊或異常病變，這些腫塊幾乎永遠不會出現任何嚴重的問題。然而，一旦醫生和患者得知這樣一個病變的存在，他們通常會覺得必須馬上進行活檢、治療，並想盡辦法摘除它。這往往會為患者的生理和心理帶來巨大的痛苦和風險。這種問題通常被稱為過度診斷，而患者因此而承受的不必要的治療則稱為過度治療。

美國國家癌症研究所有關負責人稱：過度診斷是一個公共衛生領域的重大問題，也是該研究所的一個研究重點。「我們還是無法說服人們，乳房X線照相術、前列腺特異抗原(PSA)測試和其他篩查手段所發現的問題，並非總是傳統意義上會殺死你的惡性症兆，」國家癌症研究所主任、諾貝爾獎獲得者瓦默斯博士(H.Varmus)說：「正如公眾正在逐步認識到這一點，一些科學家也正在認識到這一點。」

加州大學舊金山分校巴克乳房保健中心主任埃瑟曼博士(L.J.Esserman)是這份報告的主要起草者，她說，解決這一問題的方法之一，是更改篩查中發現病變的名稱。

其實，筆者完全贊同這一倡議。臨床上，像一些老年性的前列腺局灶癌、一般的甲狀腺局灶癌、肺的肺泡癌、腦垂體微腺瘤，包括胃的腸化生、多發性腸息肉等，都是常見的惰性很強的病變。動不動就手術，化療放療，往往是得不償失的。

某公司老總，同時是一位胰腺癌患者。因為與我長期醫療來往，我倆發展成了摯友。他2007年被確認為中晚期胰腺癌，去了美國霍普金斯大學腫瘤中心。當時原籍以色列的美國專家告訴他：「我是全球最權威的胰腺癌專家。你這個病，化療可活六個月，不化療只能活三個月！」且斬釘截鐵地告訴他：「沒有其他可能！」因為化放療沒法繼續了，他在我處尋求中醫藥治療。此後，他又去過美國，這時腫塊縮小了。那位醫生很詫異，要求對他進行追蹤，他倆也變成了朋友。因為該老總喜歡打高爾夫球，倆人開始在高爾夫球場上打球聊天。那位醫生談到：美國從尼克松時代簽署「國家癌症法案」後，加強對腫瘤研究的投入；千軍萬馬研究癌症。儘管對癌症的發病率、死亡率沒見有直接的作用，但卻研發出非常多的成套而精密的檢測設備與方法。若干年後，人們突然發現：這些設備方法儘管標誌著科研的重大進步，對癌症的早期認識或蛛絲馬跡的發現，似乎很有好處，但這些東西廣為推廣後，是福是禍，說不清楚。並沒有顯著提高人們的生存時間。那位專家認為：許多腫瘤早發現，不見得是好事情！例如，前列腺癌高齡老年男性都會有，一早發現了，告訴患者，你患了癌症，然後需要一連串的診療，也許只能再活四、五年，夠積極了吧！但如果沒有發現，他優哉游哉，沒有癥狀的，也許就能拖個七八年；有了癥狀，再診療，還能再活二三年！不是更好嗎？……老總轉述這個觀點給我，其實是贊同該專家的意見的！我當然更是贊同。因為臨床接觸多了，太有感觸了！

但我深知，這些提議短期內是不會被接受的，阻力主要來自醫療界。刊載上述消息的《紐約時報》在同一篇文章中，就轉引了紀念斯隆-凱特琳癌症中心(MemorialSloan-KetteringCancerCenter)的勞德乳房醫學中心的醫療總監諾頓博士(L.Norton)觀點。他反駁說：「哪些原位導管癌會演變成惡性癌症，哪些不會？你能告訴我嗎？」「我很希望我們知道這個答案。但並沒有非常精確的方法」。

此話不假。就像當時對於根治性乳腺癌手術的反對者的詰問一樣！因為多數民眾被灌輸了下述觀念：癌症絕對是另類的惡魔；故一旦已知，多數將很快進入癌變快速發展的倒計時；恐懼、擔憂足以促使它加快進程！因此，有時候，病人比醫生更積極；家屬比患者更主動，只是因為怕！他們的觀念里，一旦是，就山洪暴發，來不及了，不如吃點苦頭，先下手為強，也許可以逃過一劫！

其實，大多數情況絕非如此。例如，若不知，或者沒被發現，這些「上皮來源性的慢性病變」中的絕大多數不會發展成惡性癌症（注意，癌症前面多加了「惡性」兩字）！丹麥學者的基因探針研究發現40歲女性乳腺組織中40%有異常蛻變細胞；到了50～60歲後，這個比例逐漸減少。美國的前列腺局灶癌前瞻性研究，20年後，只有7%的患者最後死於此癌；都是例證。

筆者的一位親屬，插隊落戶在外地，94年回到上海，插隊所在地缺碘，回上海時脖子一大串硬結節，醫院高度懷疑甲狀腺癌，強烈建議她第一時間手術。當時她找到我，我摸了後，也高度懷疑，建議她儘快手術！沒想到她笑笑，根本不當回事；只求中醫藥治療了兩年，後來她也遺忘了。20年過去了，沒有變化，反而軟化了，原來脖子的憋悶緊繃感也消失了！

的確，我們不主張鴕鳥對策。但對被泛化了的癌症，卻堅定地認為有重新定義之必要。考慮到癌症歷史上諸多艱難的變遷，相信這個重新定義更需要社會力量之參與！