[臨床經驗] 淺談「血痹」

07-17

淺談血痹- 中醫臨床經驗版- 愛愛醫醫學論壇---孫紹丹

痹證，是臨床常見病，多發病。痹者，閉也，痛也，乃氣血為邪氣所閉，不通故痛也。屬中醫學一大類疾病。中醫學對痹證的認識，已有2000多年的歷史。如《素問·痹論篇》，與《靈樞·周痹》篇，對痹證的病因、病機及癥狀均有論述。以後歷代醫家在臨床實踐中，對痹證不斷提出新的見解，使痹證的理論不斷完善，範圍不斷擴大，病種日益增多，但後世對風寒濕痹論述較多，對其他痹證論述較少，現將其中「血痹」淺談如下：1 血痹的病因病機1．1 感受風邪，血凝為痹《素問·五藏生成篇》：「卧出而風吹之，血凝於膚者為痹」。醫聖張仲景在《金匱要略》中以問答式進一步闡明如下：「問曰：『血痹病從何得之』？師曰：『夫尊榮人，骨弱，肌膚盛，重因疲勞汗出，卧不時動搖，加被微風，遂得之』」。《諸病源候論·血痹候》：「此由優樂之人，骨弱肌膚盛，因疲勞汗出，卧不時動搖，膚腠開，為風邪所侵也」。《靈樞·九針論》：「邪入於陰，則為血痹」。《諸病源候論·血痹候》解釋：「血痹者，由體虛邪入於陰經故也。血為陰，邪入於血為痹，故為血痹也」。以上說明凡不從事勞動，素食甘肥的人，肌肉雖豐盛，實則筋骨脆弱，腠理不固，因而抵抗病邪的能力至為薄弱，稍為勞動，即體疲汗出，汗出則陽氣更虛，雖微風亦足以引起疾病。《素問·評熱病論篇》：「邪之所湊，其氣必虛」。此即尊榮之人感受風邪，血行不暢而為痹之故。1．2 傷後血瘀，邪入成痹《諸病源候論·落床損傷候》：「血之在身，隨氣而行，常無停積，若因墜落損傷，即血行失度，隨傷損之外，即停積」。《聖濟總錄·傷折惡血不散》論曰：「脈者血之府，血行脈中，貫於肉理，環周一身。因其肌體外固，徑隧內通，乃能流注，不失其常。若因傷折，內動經絡，血行之道，不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛。治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以復完也。」上述說明，外傷引起瘀血停留，必須及時除去，否則局部瘀血，氣機不暢，而致筋脈失常，抗禦外邪能力低下，風寒濕邪乘虛而入，加重脈絡閉阻，不通則痛，導致痹證。 2 臨床表現與診斷《諸病源候論·血痹候》：「其狀，形體如被微風所吹」。《聖濟總錄》：「血痹之狀，形體肌膚如被微風所吹者，是也」。《血證論》：「痹痛，身體不仁，四肢疼痛」。《醫林改錯·痹證有瘀血說》：「凡肩痛，臂痛，腰痛，腿痛，或周身疼痛，總名曰痹症」。以上多屬邪入血凝為痹。血瘀感邪致痹者，症見肢體關節疼痛，如針刺刀割，痛處固定不移，日輕夜重，拒按，或有竄痛，放射痛，局部腫脹，皮膚色表紫暗，肌膚乾燥無澤，關節屈伸不利，舌紫暗有瘀斑點，脈細澀，或弦細。血凝與血瘀的鑒別：《血證論·痹痛》：「瘀血竄走四肢，亦發疼痛，證似血痹。惟瘀血痛，多如錐刺，脈不浮，不拘急，此略不同」。1983年9月，在中華全國中醫學會，內科學會痹證專題學術討論會上，將「痹證」的概念確定為「是指人體營衛氣血失調，肌表，經絡遭受風、濕、熱之邪襲，氣血經絡為病邪閉阻，而引起經脈、肌膚、關節、筋骨疼痛、麻木、重著，屈伸不利或腫大、僵直、畸形、肌肉萎縮等，為其臨床特徵的一類疾病」。血痹亦在此範疇之內，但同中有異。 3 治法3．1 黃芪桂枝五物湯《金匱要略》：「血痹……外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之」。《血證論·痹痛》：「虛人感受外風，客於脈分則為血痹，仲景用黃芪五物湯，以桂枝入血分，行風最效。失血家血脈既虛，往往感受外風，發為痹痛，或遊走不定，或滯著一處，宜黃芪五物湯重加當歸、丹皮、紅花；如血虛火旺之人，風中兼火，外見痹證，內見便短，脈數，口渴等證，則不宜桂枝之辛溫，宜四物湯加防風、柴胡、黃芩、丹皮、血通、秦艽、續斷、羚羊角、桑寄生、玉竹、麥冬治之」。3．2 身痛逐瘀湯《醫林改錯》：「明知受風寒，用溫熱發散葯不愈，明知有濕熱，用利濕降火藥無功，久而肌肉消瘦，議論陰虧，遂用滋陰葯，又不效。至此便雲病在皮脈，易於為功；病在筋骨，實難見效。因不思風寒濕熱，入皮膚何處作痛；入於氣管，痛必流走；人於血管，痛不移處。如論虛弱，是因病致虛，非因虛而致病。總滋陰，外受之邪歸於何處，總逐風寒，去濕熱，已凝之血，更不能活。如水遇風寒，凝結成冰，冰成風寒已散。明此義，治痹症何難。古方頗多，如古方治之不效，用身痛逐瘀湯」。藥用秦艽3g、川芎6g、桃仁9g、紅花9g、羌活3g、當歸9g、沒藥6g、五靈脂6g（炒）、香附3g、牛膝9g、地龍6g、甘草6g。若微熱，加蒼朮、黃柏。若虛弱，量加黃芪30-60g。全方具有活血祛瘀，通經止痛，祛風除濕之作用。把逐瘀活血與祛風除濕，結合運用，是王清任的一大貢獻。3．3 麻桂溫經湯《傷科補要》：「治傷後著寒，通經活絡去瘀」。藥用麻黃、甘草各6g，桂枝、桃仁、紅花、白芷、赤芍各9g，細辛3g水煎服。本方有溫經散寒，活血去瘀，通經鎮痛的功效。用以治療損傷日久及傷風寒客注所致的痹痛等症。3．4 化瘀通痹湯婁氏創立了「化瘀通痹湯」,針對「瘀血痹」。藥用當歸18g、丹參30g、雞血藤21g、制乳沒各9g、香附12 g、透骨草30g。方中乳沒前者活血，後者散瘀，相得益彰，為治本要葯；元胡行血中氣滯，氣中血滯；香附理氣解郁，為血中之氣葯，氣行則血行，加強活血祛瘀之功；當歸、丹參、雞血藤活血養血，祛病而不傷正；透骨草祛風除濕，通絡以治標。諸葯合用，共同達到活血化瘀，行氣通絡。 4 討論與體會4．1 風邪血凝為痹：辛苦勞勤之人，皮腠緻密，筋骨堅強，雖有風寒濕邪，莫之能客。正如《素問·刺法論篇》云：「正氣存內，邪不可干」。惟尊榮奉養之人，肌肉豐滿，筋骨柔脆，素常不勝疲勞，行卧動搖，或遇微風，則能痹著為患，不必風寒濕之氣雜至而為病也。 4．2 外傷瘀血成痹：主要決定於外傷程度，但與人體體質強弱，也有很大關係。素體強壯之人，外傷後恢復較快，氣血不致停留為患。如素體虛弱之人，則氣血阻塞不易流暢，便容易出現痹證。正如《素問，經脈別論篇》云：「度水跌仆，……當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也」。4．3 傷後受邪致痹：若素體虛弱之人，當肢體損傷之後，氣血運行不暢，或因陽氣不足，腠理空虛，風寒濕邪乘虛侵襲經絡；或筋骨損傷日久失治，氣血凝滯，風寒濕邪滯留而致痹，每遇氣候變化，則發痛或加重，治宜溫經通絡祛瘀。《素問·調經論》：「血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。」主要參考文獻①《黃帝內經·素問》人民衛生出版社1963年版②《靈樞經》人民衛生出版社1963年版③晉·王叔和《金匱要略方論》人民衛生出版社1963年版④隋·巢元方《諸病源候論》人民衛生出版社會1955年版⑤清·錢秀昌《傷科補要》上海科學技術出版社 1981年版⑥裴正學《血證論評釋》人民衛生出版社1980年版⑦類玉鈴《中國痹病大全》中國科學技術出版社1993年版⑧丁繼華《傷科集成》（上、下冊）人民衛生出版社1999年版