參保人員用藥有哪些規定？

07-16

經常有人問，醫保對病人用藥到底有哪些規定，醫生經常會說「這個葯醫保病人不可以用的」「那個葯只能配這麼多是醫保規定的」。那麼醫生口中的這些「醫保規定的」到底對不對呢？今天就來看一下，醫保用藥方面的規定。

各級各類醫保定點醫藥機構應依據《藥品目錄》的有關規定（包括目錄範圍、限制使用範圍和適應症等）因病施藥，包括西藥和中成藥。在《藥品目錄》「限定支付與備註」一欄標註了適應症（或病種）的藥品是指參保人員就診時其病情符合適應症限制範圍的情況下，使用該藥品所發生的費用醫保按規定支付，如當時病情不符合適應症限制範圍的情況下，使用該藥品所發生地費用醫保不予支付。比如：標註了適應症的藥品，應有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷依據。

中藥飲片醫保也做了具體規定。單味使用不予支付的中藥飲片及藥材：

阿膠、阿膠珠、鹿角膠、鱉甲膠、三七、龜角膠、龜鹿二仙膠、龜板膠、藏紅花、生曬參。

單味或復方使用均不予支付的中藥飲片及藥材：

鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、海龍、瑪瑙、玳瑁、冬蟲夏草、馬寶、牛黃、珊瑚、麝香、羚羊、犀角、燕窩、人蔘（生曬參除外），以及各種可以藥用的動物臟器（雞內金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

在一個科室門診就醫時，只能開具1張處方；因病情需要聯合使用西藥、中藥或者使用外用藥的，可以開具兩張處方，但藥品總量限5個品種以內（惡性腫瘤患者限6個品種以內），其中中成藥不得超過3個品種。

急診處方限1至3天用量（包括西藥、中成藥、中藥湯劑）。門診西藥、中成藥的處方量限1至5天用量；中藥湯劑處方量限1至7天用量。門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方量限2周內用量。對於部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩定，因治療需要長期連續服用同一類藥物的，門診處方量可酌情限1個月內用量。就醫職工上次門診處方尚有3天以上用藥餘量，或慢性病上次門診處方尚有1周以上用藥餘量的，本次門診不得重複開具相同品種的藥品。

另外，急診處方當日內有效，門診處方自開具之日起3日內有效。

住院用藥不得使用與住院診斷的疾病治療和檢查結果無關的藥品。住院期間，因治療必需而醫療機構缺葯且無替代藥品的，應由醫療機構藥劑部門負責採購，不得開外配處方（醫療機構無中藥房而指定的「特約中藥房」除外）。

出院配藥範圍應當符合基本醫保用藥範圍的規定，且應與出院診斷的用藥範圍相符合。出院配藥限量一般為2周用量，腫瘤化療病人出院配藥限量為2周至1個月用量。出院配藥一般病人限於5個品種內，患多種疾病或腫瘤病人不得超過6個品種。

參保人員在定點零售藥店配購非處方藥品，常見病西藥、中成藥每次限1至5天用量。慢性病西藥每次限2周內用量。慢性病中成藥每次限1個月用量。西藥每次限1至3個品種。中成藥每次限1至3個品種。一次服務需要同時提供西藥、中成藥的，限5個品種以內，其中中成藥不得超過3個品種。

作者：上海市醫療保險檢查監督所監督三部科長