腹腔鏡穿刺孔縫合方法的改進
我院自2011年1月至2013年12月對650例膽道手術患者分別採用弧形針(200例)和自製雙孔鉤針(450例)對腹腔鏡下膽道手術的穿刺孔進行縫合，取得了良好的療效，現報告如下。
資料與方法1．一般資料：本組650例，男282例，女364例。年齡15～82歲，平均49．2歲。其中膽囊切除術548例，膽總管探查、取石、一期縫合102例。
2．縫合方法：(1)弧形針縫合法：對體型較瘦或穿刺孔相對較大的患者，採用弧形針直接縫合。可用靜脈拉鉤牽開皮膚，用小血管鉗提起肌鞘，用3-0或2-0帶線弧形針縫入並穿過穿刺孔對此肌鞘，作單針、雙針或8字縫合。如果直視下分辨困難，也可降低氣壓，用30度內鏡照射腹腔穿刺內孔後縫合結紮，然後間斷縫合皮下組織和皮膚。(2)自製雙孔鉤針縫合法：自製雙孔鉤針寬1．8 mm、厚I．5 mm，遠針尖段的孔為閉合形，作為進針帶線用，近針尖段的孔有細槽向外開放，出針時鉤出腹腔內縫線，其側面的倒鉤加工成弧形或鈍面，使鉤針退出腹壁時流暢。縫合時，由器械護師從自製鉤針遠針尖段的孔內穿入2-0或3-0可吸收縫線。線長約15～20 cm。患者仍取頭高足低、右半身抬高體位，維持腹腔內氣壓12 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。穿刺鞘稍退出接近穿刺孔內口，利於縫合操作。在穿刺鞘旁開5 mm處皮下層進針(圖1a)，通過肌鞘穿刺進入腹腔。線的一端(長段)留在腹壁外，小血管鉗鉗夾防止滑入腹腔，腹腔內用分離鉗夾住縫線較短的一端(圖1b)。從腹腔退出鉤針至皮膚外，線的一端留在腹腔內。助手鬆開固定縫線的小血管鉗，順勢從鉤針孔脫出縫線，再用鉤針從穿刺鞘的對側皮下進針，穿刺進入腹腔。在分離鉗的協助下，使留在腹腔的一段縫線滑入鉤針的側孔(圖1c)，退出鉤針的同時，鬆開分離鉗，使縫線鉤出腹壁外，完成單針縫合操作。根據穿刺孔的大小，可行單針縫合或雙針縫合(圖1d)。如需縫合其他部位穿刺孔，可暫時不結紮縫線，穿刺鞘暫不拔出，轉換窺視鏡位置，變換體位。同法縫合另一穿刺孔。待腹內氣壓解除後，最後結紮縫線。結紮時鬆緊適宜，皮膚用普通三角針縫合或皮內縫合。
本組650例，僅1例發生劍突下穿刺孔皮下積液，引流後迅速好轉。所有患者未發生穿刺孔出血、感染，癒合良好。全部患者出院後隨訪2～12個月，無1例發生穿刺孔疝。
討論隨著腹腔鏡、內鏡技術的迅速發展和應用範圍的不斷擴大，傳統的開腹膽囊切除和膽管探查、取石手術逐漸被微創手術替代。腹腔鏡手術時僅在腹壁留有穿刺孔，術後疼痛輕微或無痛，腹壁微瘢痕。腹壁穿刺孔的併發症偶見，主要是出血、感染和穿刺孔疝。潘志堅統計21例穿束出血均發生在1．1 cm孔，其中腹膜層出血5例，肌層出血7例，皮下層出血9例。當手術結束後穿刺通道關閉相對較困難時，局部可能留有死腔，如伴有出血、感染等，易影響穿束lJ-TL的癒合。也有人認為肥胖患者手術時間較長、有套管孔反覆進出操作或者擴大取標本後(尤其是取標本時皮膚切口小、肌層及腹膜切口大時，易導致穿刺孔感染和疝的發生，應該進行有效的縫合。穿孔疝往往發生於直徑≥10 mm的套管孔 (美國婦科腔鏡醫師聯合會統計約佔86．3％，少數發生於5 mm套管孔。預防穿刺孔疝發生的重要措施是在手術完成時縫合關閉相對較大的穿束。Duron等認為有效關閉套管孔筋膜層可以阻止或減少穿刺孔疝的發生對腹部及臍部≥10 mill的套管孔必須仔細縫合深筋膜。此時，用普通縫針進行縫合較為困難，尤其對肥胖、腹壁厚、小而深的套管孔很難縫合腹壁筋膜和肌鞘。腹壁深層不能縫合止血、留有間隙可導致腸管疝甚至嵌頓。本組病例採用弧形針和自製雙孔鉤針法縫合套管孔，具有操作簡單、效果好、併發症少等優點。弧形針具有弧度小、針體粗硬、針尖鋒利等特點，適合於腹壁薄、穿刺孔偏大、腹壁深層組織無出血的患者。自製雙孔鉤針針尖部位分別帶有進線和出線孔，單根針可完成縫合操作。經鉤針的封閉孔(遠針尖段的孔)帶可吸收線經切口一側皮下進針，在左手分離鉗的協助下、引線入腹腔，再從套管鞘對側進針進入腹腔，用開槽孔(近針尖孔)把腹腔內縫線鉤出，完成皮下、肌鞘、腹膜的整層縫合，有操作簡便(1 min內可完成雙針縫合)、腹膜和肌層止血嚴密，不留死腔等特點。國內文獻。1≯報道，腹腔鏡手術中，因穿刺引起的腹壁出血發生率為0．12％。筆者對於穿刺孔深層有出血的患者，應用雙孔鉤針縫合止血。在腹腔鏡輔助直視下，術者可以清晰地看到腹膜面穿刺孔切口周圍的出血(或血腫)範圍，從而將出血的範圍全部徹底縫合，使穿刺孔腹膜化。該法止血徹底，可有效防止套管孔出血、積液、感染和穿刺孔疝。此法適用於1～2 cm的套管孔縫合。因直針縫合不受腹壁厚薄的影響，尤其適用於肥胖患者、腹壁深層組織有出血患者。本方法也適用於腹壁切口疝的腹腔內腔鏡下修補術以及泌尿科和婦科腹腔鏡手術後穿刺孔的縫合。
參考文獻（略）
(收稿日期：2014-07-04)
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